Диссертация (Взаимосвязь когнитивных нарушений и изменений нейроархитектоники сетчатки)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙНАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМАХНОВИЧ ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНАВЗАИМОСВЯЗЬ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ И ИЗМЕНЕНИЙНЕЙРОАРХИТЕКТОНИКИ СЕТЧАТКИ14.01.11- Нервные болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессорАнна Николаевна БоголеповаНаучный консультант:к.м.н.Анастасия Николаевна ЖуравлеваМосква 20192ОглавлениеВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................

3Актуальность проблемы ...................................................................................... 3ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................... 121.1. Болезнь Альцгеймера - чума XXI века ..................................................... 121.2. Современное представление о сосудистой деменции .............................

291.3 Геронтоофтальмологические заболевания и БА....................................... 371.4 Особенности ОКТ при когнитивных нарушениях ................................... 42ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ .............................................................................................. 462.1.

Общая характеристика участников исследования и критерии отбора . 462.2. Методы обследования пациентов.............................................................. 522.3. Статистическая обработка данных............................................................

57ГЛАВА 3 ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ ССОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ, БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА,ГЛАУКОМОЙ...................................................................................................... 583.1. Результаты клинико-неврологического обследования пациентов. ....... 583.2. Результаты нейропсихологического обследования больных ................. 603.3. Выраженность когнитивного дефицита в группах БА, СоД, глаукома. 67ГЛАВА 4. ЧАСТОТА ГЕРОНТООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА ИСОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ ....................................................................... 714.1 Когнитивный статус пациентов с различными офтальмологическимизаболеваниями ....................................................................................................

72ГЛАВА 5 ИЗУЧЕНИЕ НЕЙРОАРХИТЕКТОНИКИ СЕТЧАТКИ ........... 76ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. ................ 89Выводы ................................................................................................................ 100Практические рекомендации .......................................................................... 102СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ .............. 103СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...............................................................................

1053ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыВажной глобальной медицинской, социальной и экономической проблемойобщественного здравоохранения является болезнь Альцгеймера (БА), котораязанимает лидирующее место среди необратимых деменций.Во всем миревозрастает количество людей, страдающих деменцией, это связано не только сувеличением продолжительности жизни населения, но и истинным повышениемзаболеваемости. Всемирная организация здравоохранения оценила количествобольных деменцией, и к марту 2015 года оно составило 47,5 млн. пациентов. К 2030году предполагается увеличение числа больных почти в 2 раза, до 75,6 млн, а к 2050году до 152 млн. [94]. В 2015 году было зарегистрировано 9,9 млн случаев спервично установленным диагнозом деменции. По результатам метаанализа 11европейских стран, распространенность деменции в среднем составляет 6,4%, изних 4,4% БА и 1,6% сосудистая деменция (СоД) [181].По данным международной Альцгеймеровской ассоциации (ADI) [94], БАявляется самой частой причиной слабоумия, развивающегося в пожилом истарческом возрасте и составляет 56,6%.

Второе место среди причин необратимойдеменции занимает сосудистая деменция, которая составляет 14,6%. В настоящеевремя БА и СоД охватывает пациентов, не достигших пенсионного возраста, чтоставит перед врачом не только медицинские, но и целый ряд социальных вопросов,возникает проблема трудовой деятельности. Болезнь становится бременем нетолько для пациента, но и для семьи пациента, а в последствии и для общества вцелом [4, 19, 20, 45, 56, 59, 84, 89].Существующие клинические критерии БА и СоД, ориентированы навыраженные когнитивные нарушения, что лишает возможности диагностироватьболезнь на додементных этапах, хотя развитие нейродегенеративных измененийголовного мозга начинается до появления первых симптомов (признаков)заболевания [4, 5, 23, 25, 29, 44, 56, 63, 64, 84].

Очевидно, что наиболее эффективно,в том числе и с экономической точки зрения, начинать лечение на продромальном4этапе заболевания, это позволит предупредить или замедлить переход заболеванияв клинически определяемую стадию, существенно отсрочить необходимостьгоспитализации и наступление инвалидизации пациента. В связи с этим возникаетострая необходимость в ранней диагностике, поиска предикторов развитиякогнитивного дефицита и оценки динамики изменений на фоне лечения.В последнее время работы современных исследователей посвящены сходствумежду геронтоофтальмологическими заболеваниями и БА [33]. Учитываяобщность происхождения головного мозга и глаза, которые проходят одинаковыйонто- и филогенетический путь развития, некоторые исследователи высказалипредположение о том, что глаз может выступать в качестве «окна» длялегкодоступных и неинвазивных методов изучения патологии головного мозга[109, 119, 198].Кроме того, существует высокая коморбидность между патологиейголовного мозга и глаза.

По данным Bayer A.U., частота встречаемости глаукомы упациентов с БА составляет 25,9%, в то время как в популяции этот показатель равен5,2% [105]. Предположение относительной общности этих двух патологическихсостояний подтверждается наличием дефектов поля зрения у пациентов с БА,которые напоминают картину глаукомного изменения зрительных функций [236].Опубликовано большое количество данных об обнаружении маркеровнейродегенерации у больных БА на различных участках зрительного пути порезультатамофтальмологическихисследований,некоторыеизкоторыхобнаруживаются уже на предементной стадии [97, 139, 155, 170].В последнее время особый интерес исследователей направлен навизуализацию нейронов, их немиелинизированные аксоны, а также ретинальные ихориоидальные сосуды с помощью спектральной оптической когерентнойтомографии (ОКТ).Все чаще ставится вопрос о диагностической ценности оптическойкогерентной томографии у пациентов с БА.

Соотношение полученных результатовпри проведении ОКТ пациентам с БА, СоД и глаукомой позволит лучше понятьмеханизм нейродегенерации этих заболеваний. Можно предположить, что при5оценке параметров нейроархитектоники сетчатки и обнаружения определенногоучастка нейродегенерации у таких пациентов можно разработать неинвазивный,быстрый и экономически эффективный биомаркер.Степень разработанности проблемыМногие авторы как отечественные, так и зарубежные, большое вниманиеуделяютизучениювзаимосвязикогнитивныхнарушенийиизмененийнейроархитектоники сетчатки. Наиболее значимые исследования посвященныеданной проблеме являются работы Гавриловой С. И., Еричева В.П., Ермилова В.В.,Тиганова А.С. Анализ данной проблемы приведен и у зарубежных авторов такихкак Bulut M., Alexopoulos P., Armstrong P.A., Ascaso F.S., Bambo M.P., Bayer A.U.,Bauhan H.A., Berisha F., Blanks J.C., Chenng C.Y., Chiu K., Choi S.H., Curcio D.N.,Danish – Meyer H.V., Frost S., Gao L.

и др.Необходимо исследовать особенности неврологического и когнитивногодефицитаупациентовсБА,СоДиглаукомой,оценитьсостояниенейроархитектоники сетчатки у пациентов с БА и СоД. Многие ученые проводилиоценку состояния нейроархитектоники сетчатки у пациентов с БА, однакосравнивали данных пациентов с группой здоровых субъектов и результатыисследований достаточно противоречивы. Нами не найдено не одной работы,которые бы сопоставляли тяжесть и структуру когнитивного дефицита и измененийсетчатки по данным оптической когерентной томографии у больных с БА, СоД иглаукомой.

В соответствии с вышеупомянутыми причинами разработка даннойтематики является актуальной и высокоперспективной.Цель работы: изучить особенности неврологического и когнитивногодефицита, а также взаимосвязь когнитивного дефицита и нейроархитектоникисетчатки при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и глаукоме на основанииоптической когерентной томографии.Задачи работы:1.Исследовать особенности неврологического и когнитивного дефицитау пациентов с БА, СоД и глаукомой.2.Оценить состояние нейроархитектоники сетчатки у пациентов с СоД.63.Изучить состояние нейроархитектоники сетчатки у пациентов,страдающих БА.4.Провести сопоставление тяжести и структуры когнитивного дефицитаи изменений сетчатки по данным оптической когерентной томографии у больныхс БА, СоД и глаукомой.Научная новизна работы1.Впервыепроведенокомплексноеисследованиеособенностейневрологической картины, нейропсихологического профиля у пациентов с БА, СоДи глаукомой.

Выявлен схожий профиль когнитивных нарушений у больных соткрытоугольной глаукомой и БА, который характеризуется зрительно –пространственными и речевыми нарушениями,нарушениями памяти погиппокампальному типу.2.Впервые проведено комплексное офтальмологическое обследованиепациентов с БА и СоД, которое позволило выявить у пациентов с БА наличиесопутствующейофтальмологическойпатологии(глаукома(46,7%),псевдоэксфолиативный синдром (20%) и возрастная макулярная дегенерация(16,7%)) достоверно чаще, чем у больных с СоД.3.Впервые показана взаимосвязь тяжести когнитивных нарушений убольных с БА и наличием сопутствующей офтальмологической патологии.Показано, что пациенты, имеющие сочетанную патологию в виде БА и глаукомы,имеют более выраженный когнитивный дефицит, чем пациенты с БА безофтальмологической патологии.4.Проведена оценка параметров нейроархитектоники сетчатки, спомощью ОКТ, у пациентов с БА и СоД, было выявлено, что при БА и глаукоме,изменения сетчатки наблюдаются в перифовеальной области преимущественно вверхнем и нижнем квадрантах, а при СоД наблюдается в фовеальной (центральной)области сетчатки.5.Изученакорреляцияморфологическихпараметровсетчаткиикогнитивных функций исследуемых пациентов.