Диссертация (Вариабельность гликемии как фактор риска диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России)На правах рукописиЛАВРОВА Екатерина АндреевнаВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ГЛИКЕМИИ КАК ФАКТОР РИСКАДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙНЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА14.01.08 – Педиатрия14.01.02 – ЭндокринологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук,профессор С.Ф. Гнусаев,кандидат медицинских наук,доцент О.А.

ДиановТверь – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВЕДЕНИЕ………………………………………………………………...……..…..4Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВАРИАБЕЛЬНОСТИГЛИКЕМИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА (ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………...…….……….121.1 Сахарный диабет 1 типа и его хронические осложнения у детей насовременном этапе…………………………………………………..…………..…121.2 Современные возможности контроля гликемии и его роль в оценке течениясахарного диабета 1 типа у детей ………………………………………………....161.2.1 Способы контроля гликемии у детей с сахарным диабетом 1 типа………161.2.2 Гликированный гемоглобин как показатель оценки степени компенсациисахарного диабета………………………………………………..…………..……..191.3 Вариабельность гликемии - новый показатель течения сахарногодиабета........................................................................................................................201.4Возможностираннейдиагностикидиабетическойавтономнойкардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа…………251.5 Влияние вариабельности гликемии на формирование диабетическойавтономной кардиоваскулярной нейропатии у детей ….…………………..........30Глава 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………..…......332.1 Материалы исследования…………………………………………...……...….332.2 Методы исследования………………………………………………...…..……442.2.1 Клинико-анамнестическое исследование…………………………...…....…442.2.2 Лабораторные методы исследования...………………………………....…..452.2.3 Инструментальные методы исследования…………………………...….….492.3 Статистическая обработка……………………………………………...…..….54Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………..…….……...................553.1 Показатели физического развития детей с сахарным диабетом 1 типа…….553.2 Вариабельность гликемии у детей с сахарным диабетом 1 типа….………..5733.3 Гликированный гемоглобин и вариабельность гликемии в оценке течениясахарного диабета 1 типа у детей……….…………………………………………663.4 Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей с сахарным диабетом1 типа с различной вариабельностью гликемии………………………………….693.5 Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы у детей с сахарнымдиабетом 1 типа с учетом вариабельности гликемии……………………………713.6 Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия у детей сразличной вариабельностью гликемии…………………………………………...733.7 Влияние колебаний гликемии на вариабельность сердечного ритмау детей с сахарным диабетом 1 типа……………………………………………...77Глава 4.

ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГОДИАБЕТА1ТИПАИАВТОНОМНОЙКАРДИОВАСКУЛЯРНОЙНЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ………………….……………………………………...834.1 Хронические осложнения сахарного диабета 1 типа у детей……………….834.2 Факторы риска хронических осложнений сахарного диабета 1 типа удетей…………………………………………………………………………………874.3 Факторы риска диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатииу детей с сахарным диабетом 1 типа……………………..……………………….904.4 Алгоритм диспансерного наблюдения детей с сахарным диабетом 1 типа сучетом вариабельности гликемии…………………………………………………92Глава 7.

ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………..………….94ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….....107ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………….108СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ..……………….109БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК…………………………………….……...1114ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияСахарный диабет 1 типа (СД1), в настоящее время сохраняет ведущееместо в снижении качества жизни и ранней инвалидизации населения (ДедовИ. И., 2013). Если на январь 2010 года в России было зарегистрировано 3 121318 больных сахарным диабетом (СД), из них 297 794 – больные СД1 (ШиряеваТ.Ю., 2010), то на декабрь 2017 г. общее количество больных возросло до 4 498955 человек, что составляет 3 % всего населения РФ.

Из них 256 тыс.приходится на пациентов с СД1, большую часть при этом составляют взрослые(около 223 тыс.), а на детей и подростков с СД1 приходится 23 тыс. и 9 тыс.,соответственно (Дедов И.И., 2018).Чередование гипер- и гипогликемий привело к необходимости создатьтермин «вариабельность гликемии» (ВГ) и, следовательно, изучить вопросвлияния ВГ на формирование осложнений с у детей с СД1.

Особое вниманиепри этом уделяется сердечно-сосудистым рискам, к числу которых относитсядиабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия (ДАКН), ведущая кразвитию кардиомиопатии, кардиосклероза, сердечной недостаточности ижизнеугрожающих аритмий (Лаптев Д.

Н., 2015). Частота выявления ДАКНварьирует от 1 до 90 % (Ewing D.J., 1980), распространенность ее увеличиваетсяс возрастом, длительностью СД1, неадекватностью гликемического контроля, атакже при наличии других хронических осложнений СД1 (Aaron I. Vinik, DanZiegler, 2007). Диагностика ДАКН у детей имеет определенные трудности.Разныеметодыдиагностики(холтеровскоемониторирование,кардиоваскулярные тесты по Ewing, кардиоинтервалография) не позволяютприйти к единому мнению о критериях диагностики данного осложнения (LowP.

A., 1975; O‘Brian I. A., 1991; May O., 2000; Pozza R., 2011; Иванов Д. А.,2013).5Степень разработанности проблемыВ настоящее время для анализа ВГ существуют более 30-ти показателей.Однако отсутствие единых стандартов расчета и включения ВГ в критериикомпенсации заболевания препятствуют адекватной оценке данного параметраи установлению взаимосвязи ВГ с формированием ДАКН у детей с СД1.Многочисленные исследования показали отрицательное влияние, какгипогликемии (Лаптев Д. Н., 2008), так и стойкой гипергликемии (DCCT, 1998;Иванов Д.

А. , 2013; Aaron I. Vinik, 2003) на сердечно-сосудистую систему(ССС) у детей с СД1. При этом получены данные о ВГ как предикторе позднихосложнений (Monnier L., 2008; Thomas A., 2009; Siegelaar S.E., 2010; АметовА.С., 2012; Mo Y., 2013; Zhang Х., 2013; Zenari L., 2013; Климонтов В.В., 2014),а также кардиальных и сосудистых осложнений среди взрослых пациентов сСД1 и СД2 (Cox D. J., 2007; Hirsch I. B., 2005; Демидова Т.

А., 2015;Ермакова Е. А., 2017). В 2017 году John M. Lachin было проведеноисследование влияния ВГ на формирование хронических осложнений у детей сСД1, но убедительных данных в пользу формирования у них микрососудистыхосложнений и нейропатий, в том числе и ДАКН, получено не было.Таким образом, в настоящее время не установлено единого метода оценкиВГ и его критериев у пациентов с СД для коррекции течения заболевания; неопределено влияние колебаний гликемии на формирование ДАКН; не выделенагруппа риска по развитию хронических осложнений, в том числе ДАКН у детейс учетом вариабельности гликемии.

Оптимизация метаболического контроля,включая вариабельность гликемии, позволит максимально отдалить развитиепоздних осложнений не только у детей, но и после перехода их во взрослуюжизнь.Цель исследованияОптимизировать диагностику течения сахарного диабета 1 типа путемизучения влияния вариабельности гликемии на развитие диабетическойавтономной кардиоваскулярной нейропатии у детей для предотвращенияразвития поздних осложнений на этапах диспансерного наблюдения.6Задачи исследования1.

Определитьчастотувстречаемостиифакторырискавысокойвариабельности гликемии среди детей, страдающих сахарным диабетом 1типа.2. Сопоставить диагностическую значимость показателей вариабельностигликемии в оценке течения сахарного диабета 1 типа у детей между собойи в сравнении с гликированным гемоглобином.3. Оценить связь вариабельности гликемии и диабетической автономнойкардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа.4. Выявить факторы риска развития хронических осложнений, включаядиабетическую автономную кардиоваскулярную нейропатию, у детей ссахарным диабетом 1 типа с учетом вариабельности гликемии дляформирования групп риска развития поздних осложнений и на этапахдиспансерного наблюдения.Научная новизна результатов исследованияВпервые выделены факторы риска высокой вариабельности гликемии удетей с сахарным диабетом 1 типа: возраст 5-9 лет и наличие комбинацииэпизодов гипо-и гипергликемий в течение суток.У детей с сахарным диабетом 1 типа проведен сравнительный анализразличных показателей вариабельности гликемии, используемых при точечномизмерении глюкозы крови, определена их диагностическая ценность ирелевантность.