Диссертация (Клинико-эпидемиологическая характеристика инсульта в российской федерации по данным территориально-популяционного регистра)

1ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКЛОЧИХИНА Ольга АнатольевнаКЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАИНСУЛЬТА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНО-ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА)Специальность 14.01.11 - нервные болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание учёной степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор Стаховская Л.В.МОСКВА – 20182ОГЛАВЛЕНИЕстр.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВВЕДЕНИЕГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Проблема инсульта в современном мире1.2. Характеристика типов инсульта1.3. Факторы риска развития инсульта1.3.1. Немодифицируемые факторы риска развития инсульта1.3.2. Модифицируемые факторы риска развития инсульта1.3.3. Внешние факторы, оказывающие влияющие на развитиеинсульта1.4. История эпидемиологических исследований инсульта1.4.1.

Виды регистров1.4.2. Метод территориально-популяционного регистра1.5. Эпидемиология инсульта по данным регистров1.6. Эпидемиология инсульта на территории Российской Федерациипо итогам территориально-популяционного регистра5719192125273138ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.

Общий дизайн исследования2.2. Общая характеристика исследуемого материала2.3. Метод сбора данных2.4. Методы статистической обработки2.4.1. Методы семейства ARIMA2.4.2. Метод логистической регрессии2.4.3. Метод прогнозирования отдаленной летальности при инсульте2.4.4. Вычисление эпидемиологических показателей646468738080828488РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА ОСНОВНЫХ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВИНСУЛЬТА В ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЕ 25 ЛЕТ И СТАРШЕ3.1. Заболеваемость инсультом3.2. Смертность от инсульта3.3. Распространенность типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта3.3.1.

Распространенность типов инсульта939342465052589410110911033.3.2. Распространенность патогенетических вариантов ишемическо- 112го инсультаГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ИНСУЛЬТА ВРАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ4.1. Анализ клинико-эпидемиологических параметров инсульта в молодом возрасте (25-44 года)4.2. Анализ клинико-эпидемиологических параметров инсульта всреднем возрасте (45-59 лет)4.3. Анализ клинико-эпидемиологических параметров инсульта впожилом возрасте (60-74 года)4.4.

Анализ клинико-эпидемиологических параметров инсульта встарческом возрасте (75 лет и старше)4.5. Прогнозирование заболеваемости и смертности от инсульта4.5.1. Прогнозирование показателя заболеваемости4.5.2. Прогнозирование смертности от инсульта117ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА ОСНОВНЫХ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙИНСУЛЬТА В СЕМИ ТЕРРИТОРИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ5.1.

Сравнение показателей заболеваемости и смертности от инсульта в семи территориях Российской Федерации5.2 Результаты кластерного анализа5.2.1. Показатели заболеваемости инсультом среди мужчин и женщин семи территорий исследования5.2.2. Показатели смертности от инсульта среди мужчин и женщинсеми территорий исследования5.2.3. Динамика показателей заболеваемости и смертности от инсульта в семи исследуемых территориях по годам исследования.5.3. Расширенный регистр инсульта5.3.1.

Основные принципы метода расширенного регистра инсульта141119124127130135135136140150150152154157159ГЛАВА 6. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ 165РИСКА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛАИ ВОЗРАСТА4ГЛАВА 7. ПРЕДИКТОРЫ ВЕРОЯТНОСТИ ОТДАЛЕННОГО ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ИНСУЛЬТА7.1. Изучение значимых предикторов летального исхода инсульта7.2. Описание значимых предикторов вероятности отдаленного летального исхода инсульта и их градация по степени влияния на летальный исходГЛАВА 8.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ОТДАЛЕННОГОЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ИНСУЛЬТА8.1. Прогностическая модель «дерево решений». Описание модели8.2. Метрики оценки качества модели8.3. Описание терминальных улов прогностической модели «дереворешений»8.4. Клинические рекомендации для терминальных узлов172ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВЫВОДЫПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИЛИТЕРАТУРА2092212232241721751801801821862025СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ- артериальная гипертензияАД- артериальное давлениеВМК- внутримозговое кровоизлияниеВОЗ- Всемирная организация здравоохраненияДИ- доверительный интервалИБС- ишемическая болезнь сердцаИИ- ишемический инсультИМТ- индекс массы телаКТ- компьютерная томографияМКБ- международная классификация болезней Всемирной организации здравоохраненияМРТ- магнитно-резонансная томографияНИ- неуточненный инсультПСО- первичное сосудистое отделениеРАГ- рефрактерная артериальная гипертензияРСЦ- региональный сосудистый центрРФ- Российская ФедерацияСАК- субарахноидальное кровоизлияниеСД- сахарный диабетССЗ- сердечно-сосудистые заболеванияФП- фибрилляция предсердийФР- факторы риска развития инсультаACF- функция автокорреляцииAIC- информационный критерий АкаикеANOVA- дисперсионный анализAR- авторегрессионная модельARIMA- интегрированная модель авторегрессии – скользящего сред-6негоASA- американская ассоциация инсультаAUC- площадь под ROC-кривойDMDR- прямой метод стандартизацииFAS- полная популяция исследованияIQR- интерквартильный интервалLOTUS- деревья логистической регрессии с несмещенным выборомпеременной разбиенияM- среднееMA- модель скользящего среднегоMax- максимумMe- медианаMin- минимумMONICA- Monitoring Trendsand Determinantsin Cardiovascular DiseaseN- число случаевOR- отношение шансовPACF- функция частичной автокорреляцииROC- кривая оценки качества бинарной классификацииSE- стандартная ошибкаSD- стандартное отклонение7ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы.

Проблема инсульта, несмотря на достигнутыеуспехи в области ее решения, остается актуальной во всем мире [15, 20, 21, 22,25, 37, 41, 45, 48, 51, 93, 108, 110, 119, 129, 131, 171, 207, 231].В трудоспособном возрасте инсульт является причиной сокращения квалифицированных трудовых ресурсов общества, в пожилом и старческом возрастах – основной причиной инвалидизации. При этом, финансовые затраты науход и содержание пациентов, обеспечиваемые семьей, зачастую превышаютпрямые затраты государства на лечение острого периода заболевания [60, 63,70, 162, 174, 188, 253].Согласно обзору динамики неврологических заболеваний, проведённомупо инициативе ВОЗ в 1990-2015 гг., заболеваемость инсультом в экономическиразвитых странах претерпевала изменения в течение длительного времени: первоначально увеличиваясь, затем снижаясь, максимально – в развитых странахЗападной Европы и Японии [136, 186, 190, 208].Анализ эпидемиологических показателей инсульта, проведенный в 56странах мира, показал, что за 40 лет заболеваемость инсультом снизилась встранах с высоким уровнем дохода на 42%, а в странах с низким и средним повысилась на 100% и более.

При этом была выявлена связь между качествоморганизации медицинской помощи с показателями смертности [176, 181].В последнее десятилетние отмечается увеличение заболеваемости инсультом среди лиц моложе 60 лет, в то время как среди лиц старческого возраста не наблюдается столь значительного прироста [54, 137, 185]. В связи с постарением общества в странах с высоким развитием экономики увеличиваетсяпопуляция людей старших возрастных групп, что приводит к общему увеличению количества инсультов [169, 243].8Глобальные изменения клинико-эпидемиологической картины инсульта вмире требуют гибкого подхода к организации помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения и правильного распределения ресурсовздравоохранения [244,148].Исторический опыт показывает, что всесторонний комплексный подход кпроблемеинсультадолженосновыватьсянаточныхклинико-эпидемиологических показателях как в отдельно взятом регионе, так и во всейстране.

Крупномасштабным международным проектом изучения клиникоэпидемиологических параметров инсульта стал Мониторинг Тенденций и Детерминант Кардиоваскулярных Заболеваний (MONICA, 1985-1995 гг.) с использованием метода территориально-популяционного регистра, основанногона единых критериях сбора информации. Исследование включало 43 центра в27 странах Азии, Африки и Европы [23,269]. Россия была представлена тремяцентрами, расположенными в Восточной части страны.

Результаты MONICAподтвердили целесообразность контроля эпидемиологической ситуации инсульта в мире. После проекта MONICA в ряде стран проводятся популяционные исследования инсульта на постоянной или периодической основах [271].После участия России в проекте MONICA в отдельных регионах страныпроводились исследования эпидемиологии инсульта методом территориальнопопуляционного регистра, а полученные данные имели научную ценность ипрактическое применение [104,121].Популяционное исследование инсульта в ряде регионов страны Российской Федерации было проведено в 2001-2003 гг., результаты которого обозначили новые тенденции эпидемиологических показателей инсульта, актуальныедля того времени [4].В 2008 году началась государственная программа реорганизации помощибольным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в свете которойособенно актуальным стало изучение эпидемиологических характеристик инсульта в разных территориях страны [97, 107].9В связи с вышеизложенными фактами, особую актуальность приобретаетмногоцентровое многолетнее изучение инсульта 2009-2016 гг., целью которогоявляется получение современной, комплексной клинико-эпидемиологическойкартины инсульта.Степень научной разработанности темы исследованияКлинико-эпидемиологическая картина инсульта изменяется со временемв зависимости от изменения влияющих факторов медицинского и немедицинского характера [16, 31].

Продолжительные многоцентровые исследования эпидемиологии инсульта на территории Российской Федерации не проводились с1992 года [25]. За последние 30 лет в разных регионах страны проведены отдельные популяционные исследования инсульта, отражающие особенности инсульта, характерные для отдельного региона. Различия в регионах определялисьв основном этническими, социально-поведенческими и климатическими особенностями [81, 88].В последние годы уделяется большое внимание изучению инсульта в отдельных крупных возрастных группах.

Изучаются причины и проявления инсульта в молодом возрасте, выявляются их различия с другими возрастами [44,53, 108, 118]. В связи с увеличением количества инсультов среди лиц старшеговозраста изучаются новые подходы к его лечению и профилактике в старшемвозрасте [94, 95].Известны работы по прогнозированию летальных исходов острого периода инсульта, а также прогнозированию повторных инсультов [43]. Проводилисьпопытки изучения отдельных предикторов вероятности отдаленного летальногоисхода для инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак и для разныхтипов инсульта [33, 236, 287].