Диссертация (Реабилитация больных с эндометриоидными кистами яичников после хирургического лечения)

1ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ"СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ"МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиПОПОВА ОЛЬГА САНТРОЕВНАРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИЯИЧНИКОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ14.01.01 - Акушерство и гинекология (медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук, профессор Гаспарян С.А.Научный консультант:Доктор медицинских наук, профессор Василенко И.А.СТАВРОПОЛЬ - 20192ОГЛАВЛЕНИЕВведение..................................................................................................................

4ГЛАВАЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ1.ПОРАЖЕНИЯЯИЧНИКОВ:АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯРЕЦИДИВОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).............................................................121.1.Современныеаспектыэпидемиологии,клиникиидиагностикиэндометриом……………………..……………………………………………....121.2. Значение оценки показателей локального и системного иммунитета вдиагностике эндометриоза………………………………………………………181.3.Современнаятактикалеченияипрофилактикирецидивирования………………………………………………………………...29ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………362.1 Материал исследования……………………………………………………..362.2 Общеклинические методы исследования…………………………………..392.3 Методы лечения больных…………………………………………………...402.4.

Методы исследования лимфоцитов периферической крови…………….402.5 Методы статистической обработки результатов………………………….44ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХБОЛЬНЫХ……………………………………………………………………….46ГЛАВА4.ОЦЕНКАЛИМФОЦИТОВЦИТОТОКСИЧЕСКОГОПЕРИФЕРИЧЕСКОЙКРОВИУПОТЕНЦИАЛАПАЦИЕНТОКСЭНДОМЕТРИОМАМИ………………………………………………………….59ГЛАВА5.ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИМЕДИКАМЕНТОЗНОЙТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА ЭНДОМЕТРИОМ……....67ГЛАВА6.ОБСУЖДЕНИЕПОЛУЧЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВ…………………………………………………………………………………….82ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...943ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………..96Список сокращений……………………………………………………………..97Список литературы……………………………………………………………..984ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияС проблемой эндометриоза женщина может столкнуться в любом возрасте.По данным различных авторов эндометриозом во всем мире болеют около 10%женщин: 256 млн в возрасте от 15-49 лет, 117 млн - до 30 лет, 35 млн - до 19 лет[1, 91, 82, 83].

Диагноз эндометриоза подтвержден у 46% женщин с бесплодием, иу 70% - с хронической тазовой болью [17, 116]. Средний возраст началазаболевания 20,1±7,6 лет. Средний возраст установления диагноза - 27,2±7,5 лет.Частота гистерэктомии составляет 25%, из них 10% в возрасте до 30 лет, а 50% до37 лет [43, 88].Установлено, что на многоликая клинико-морфологическая картинапроявлений эндометриоза непосредственно связана с локальными нарушениямитканевогогомеостаза,контроляпролиферативных,воспалительныхидистрофических реакций [18, 59, 89, 92, 100].

В этих процессах значительноеместо отводят иммунокомпетентным клеткам моноцитарно-макрофагальногоряда, непосредственно реагирующим на присутствие чужеродных элементов.Макрофаги являются ключевым компонентом естественного иммунитета,участвуют в распознавании чужеродных клеток и их представлении Тлимфоцитам, в утилизации как чужеродных, так и поврежденных клеток,“перемещают” эритроциты, поврежденные тканевые фрагменты и, возможно,эндометриальные клетки, которые попадают в брюшную полость. Приэндометриозеобщееколичествоиактивностьбрюшинныхмакрофаговвозрастают, наблюдаются вазоспазм, увеличение в перитонеальной жидкостичисла лимфоцитов и макрофагов.

Кроме того, очаги эндометриоза могутсинтезировать простагландины, источником которых могут быть и макрофаги [4,5, 9, 19, 36, 80, 134].Нарушения системной и локальной иммунной защиты приводят кдисфункции цитокиновой регуляции, изменяя процессы апоптоза, пролиферации,ангиогенеза, которые при определенных гормональных условиях способствуютвозникновению и развитию эндометриоза. Отмечена зависимость между5тяжестью течения эндометриоза и уровнем иммунных нарушений [59, 89, 132,108, 145].В диагностике эндометриоза используют дополнительные специальныеинструментальные и лабораторные методы: ультразвуковое исследование,компьютернаятомография,ядерно-магнитныйрезонанс,кольпоскопия,цервикоскопия, лапароскопия и др.

Достоверным методом подтвержденияэндометриоза является морфологическое исследование биопсийного материала (4,5, 45; 34].Современный этап связан с появлением и внедрением в практикуинновационных нанотехнологических методов, к которым относится технологиякомпьютерного фазового имиджинга (QPI), позволяющая проводить объективныймногопараметровыйанализморфофункциональногосостоянияклетокисубклеточных структур. Так, в последние годы все большее значение приобретаетисследование ядер мононуклеаров на основе анализа пространственноговзаимного расположения территорий интерфазного хроматина, в которыхрасполагаются гены.Интерфазный хроматин является динамичной структурой, реагирующей навнешниевоздействиянаклетку,интегрирующийэтивоздействияихарактеризующий общее морфофункциональное состояние клетки.

При анализеинтерфазного хроматина выделяются области с более или менее плотнымсостоянием хроматина, которые могут динамично изменяться в зависимости отсостояния клетки (активация, покой, апоптоз и т.д.) [12, 51, 97, 105, 130].Новыедиагностическиеклеточныетехнологиинаосновеавтоматизированной системы считывания и анализа информации о реактивностиинтерфазногохроматинаспособствуютповышениюэффективностидиагностического процесса на органном, тканевом, а также клеточном имолекулярном уровнях.Выделяютследующиеметодылечениягенитальногоэндометриоза:хирургическое, консервативное (гормональные препараты в сочетании совспомогательной синдромной терапией) и комбинированное (хирургическое в6сочетании с гормональной терапией) [7, 43, 33, 85, 82].

Спектр лекарственныхсредств при лечении эндометриоза идентичен имеющимся гормональнымпрепаратам(оральныеантигонадотропногоконтрацептивы,действия,аналогипрогестины,препаратыгонадотропин-релизинг-гормона,антипрогестины). Однако ни один из используемых препаратов не являетсяидеальным, удовлетворяющим потребностям клиницистов, вследствие большойчастоты рецидивирования заболевания.В Японии и европейских странах с успехом применяется диеногест (2 мг) с2009 года, когда были получены убедительные результаты рандомизированногодвойного слепого плацебоконтралируемого исследования, подтверждающие, чтоэффективность этого препарата не уступает АГнРГ (золотой стандарт терапииэндометриоза) [63, 120].С конца 2011 года препарат доступен и в России [33, 45, 57]. Однако,следует признать, что к настоящему времени недостаточно исследованаэффективность диеногеста при реабилитации после оперативного леченияэндометриоза.В связи с вышеизложенным можно полагать, что новый методическийподход на основе детального исследования цитотоксичности и интерфазногохроматинамононуклеаровбольныхсэндометриомамияичников,будетспособствовать получению сведений, позволяющих на современном уровнеподойти к решению актуальной проблемы - совершенствованию диагностики,раннемувыявлениюрецидивовзаболевания,мониторингупоказателейэффективности послеоперационного лечения и реабилитации.Цель исследованияСовершенствование методов диагностики эндометриом и риска рецидивовзаболевания в послеоперационном периоде на основе дифференциальнодиагностическихденситометрическихкритериевреактивныхсубклеточных структур клеток лимфоцитарного звена иммунитета.изменений7Задачи исследования1.Провестиклинико-анамнестическийанализособенностейпреморбидного фона, клинической картины, результатов лабораторных иинструментальных исследований больных с эндометриомами яичников.2.Установить патофизиологическое значение и характер измененияцитотоксическогопотенциалалимфоцитовпериферическойкровиупациенток с эндометриомами яичников.3.Определитьхарактерныеособенностиизакономерностикачественных и количественных изменений клеточных (в том числе ядерных)структур лимфоцитов периферической крови больных с эндометриомами дооперативного лечения и в динамике послеоперационного периода сиспользованием безреагентной real-time технологии имиджинга интерфазныхядер лимфоцитов.4.С использованием денситометрических показателей интерфазныхядер лимфоцитов провести сравнительный анализ эффективности различныхподходов ведения пациенток в течение послеоперационного периодареабилитации для профилактики рецидива эндометриоидных кист яичников.Научная новизнаПолучены новые данные по оценке морфофункционального состояниялимфоцитарного звена у больных с эндометриомами яичников; определено ихзначение в улучшении диагностики заболевания и мониторинге эффективностипослеоперационного лечения.Предложена универсальная безреагентная методика неинвазивного анализацитотоксичностиклетокиммуннойсистемысиспользованиемденситометрических показателей цитоплазмы живых функционирующих клеток.Показано объективное снижение цитотоксического потенциала лимфоцитов упациенток с эндометриомами.Разработаныморфоденситометрическиекритерииконформационныхизменений ядерного хроматина для оценки эффективности лечебных и8реабилитационных мероприятий у больных с эндометриомами, а также раннейдиагностики рецидивов заболевания.С использованием технологии денситометрической сегментации ядерлимфоцитов установлено, что длительное применение диеногеста способствуетувеличению частоты безрецидивных случаев заболевания в течение 12 месяцевнаблюдения.Теоретическая и практическая значимостьПолученныеизменениямновыезвеньевданныеиммунитетапозволяютсдатькомплекснуюиспользованиемоценкуденситометрическихкритериев, которые способствуют улучшению проведения диагностики и оценкиэффективности лечения эндометриоидных кист яичников.Сиспользованиембезреагентнойreal-timeтехнологииимиджингаинтерфазных ядер лимфоцитов проведено комплексное обследование больных сэндометриомами яичников в послеоперационном периоде на фоне гормональноголечения диеногестом и АГнРг, установлена высокая эффективность применениядиеногеста в плане профилактики рецидива заболевания.Применениевпослеоперационноммониторингеанализаденситометрических показателей ядерного хроматина лимфоцитов позволяетиндивидуализировать тактику ведения больных с эндометриомами яичниковпосредством оценки эффективности проводимой терапии, что способствуетснижению частоты рецидивов и осложнений заболевания в послеоперационномпериоде.Положения, выносимые на защиту1.Эндометриомы - заболевание с многофакторным патогенезом,одним из ведущих звеньев которого является дисфункция иммунной системы9в виде снижения цитотоксического потенциала лимфоцитов, что во многомобусловливает рецидивирующий характер заболевания1.2.Интерфазный хроматин - высокочувствительный биосенсорфункциональной активности лимфоцитов.