Диссертация (Клинико-иммунологические критерии диагностики и прогнозирования лечения у больных с первичным хроническим остеомиелитом челюстей)

1Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение высшего образования «Московский государственныймедико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииТрофимов Сергей АлександровичКЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ14.01.14 – стоматология(медицинские науки)14.03.09 - клиническая аллергология, иммунология (медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:Заслуженный врач РФ,д.м.н., профессорДРОБЫШЕВ Алексей Юрьевич;д.м.н., профессорБАЛМАСОВА Ирина Петровна,Москва 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ5Часть I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ15Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕРВИЧНОГОХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТЕЙ1.1.Остеомиелит челюстейкак проблема стоматологии иобъект классификации1.2.24Этиологические ииммунопатогенетическиеособенностипервичного хронического остеомиелита1.4.15Клинико-рентгенологические илабораторныепризнакив диагностике первичного хронического остеомиелита1.3.1532Традиционные подходы к лечению хроническогоостеомиелита челюстейРезюме к главе 13641Часть II.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ42Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ422.1.Характеристика обследованных больных422.2.Методы исследования442.2.1. Методы клинического наблюдения442.2.2. Методы инструментального исследования452.2.3. Методы общеклинического лабораторногоисследования2.3.452.2.4. Методы иммунологического анализа46Статистическая обработка данных47Глава 3. ФАКТОРЫ РИСКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕПРИЗНАКИ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГООСТЕОМИЕЛИТАЧЕЛЮСТЕЙ4933.1.Оценка факторов, сопутствующих развитию первичногоили вторичного хронического остеомиелита челюстей3.2.49Сравнительная оценкаклинико-рентгенологическихпризнаков первичного и вторичного хроническогоостеомиелита челюстей3.3.52Клинические примеры первичного и вторичногохронического остеомиелита челюстейРезюме к главе 36775ГЛАВА 4.

ЛАБОРАТОРНО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГООСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТЕЙ4.1.78Рутинные лабораторные показатели в дифференциальнойдиагностике первичного и вторичного хроническихостеомиелитов челюстей4.2.78Иммунограммы крови в дифференциальной диагностикепервичного и вторичного хронических остеомиелитовчелюстей4.3.83Цитокиновый профиль крови и слюны вдифференциальной диагностике первичного и вторичногохронических остеомиелитов челюстейРезюме к главе 48791ГЛАВА 5.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕКРИТЕРИИ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТАЧЕЛЮСТЕЙ5.1.Разработка диагностических критериев первичногохронического остеомиелита челюстей5.2.9393Разработка прогностических критериев первичногохронического остеомиелита челюстей9845.3.Оценка иммунологических особенностейпервичного хронического остеомиелита челюстейс позиций корреляционного анализаРезюме к главе 5108118ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ119ВЫВОДЫ132ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ134СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ136СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1385ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияОстеомиелитчелюстныхкостейзанимаетособоеместосредивоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловленоэтиопатогенетическимиособенностямиэтойкатегориипатологическихпроцессов, многообразием их морфологических проявлений, сложностьюдиагностики и лечения [4, 40].Несмотря на обширное количество научных исследований даннойпатологии, количество больных не становится меньше,они занимают весомуюдолю среди случаев госпитализации, составляя до 10% от общего количествабольных в стационарах челюстно-лицевого направления [4].

Особую проблемусоставляет хронический остеомиелит [58, 122].Как свидетельствует клиническая практика и рост числа публикаций, внастоящее время доля больных хроническими остеомиелитами челюстейпостоянно увеличивается. Актуальным вопросом для изучения является форма,при которой отсутствует острое начало заболевания, а продуктивные процессыпреобладают над деструктивными- так называемый первичный хроническийостеомиелит челюстей [6, 57, 89].Эта патология проявляется как в детском возрасте, так и у взрослых.Описание клинической картины в большинстве публикаций является скудными недостаточным для постановки диагноза [173].Этиология и патогенез первичного хронического остеомиелита челюстей,как и его положение в современной классификации остеомиелитов, донастоящеговременималоизученыипредставляютособыйнаучно-исследовательский интерес ввиду проблем диагностики и лечения даннойпатологии В большинстве публикаций авторы описывают необычностьклинико-рентгенологическихпроявленийприпервичномхроническом6остеомиелитечелюстейиуказываютнаихотличиеотпризнаковдеструктивной формы(вторичного) остеомиелита [49, 61, 173, 184].Рентгенологические проявления также могут вызывать затруднения ввидусхожести с другими заболеваниями.В частности, отмечается схожесть клиникорентгенологической картиныпри данной форме заболевания с некоторымидоброкачественными образованиямии другими патологическими состояниямичелюстей.

В этих случаях постановка окончательного диагноза возможнатолькопослепроведениядиагностическойбиопсииипоследующегопатогистологического исследования. Все эти сложности ведут к отсроченномуначалу лечения, что не может не влиять на нежелательное течениепатологического процесса [10]Характерные лабораторные признаки заболевания до настоящего временитакже не установлены [77]. Имеются сведения о некоторых признакахизменений функций иммунной системы, в частности, по уровню цитокинов [16,17, 18], изменению состава лимфоцитов [15], но их патогномоничность дляпервичного хронического остеомиелита челюстей пока не подтверждена.Лечение данной патологии в большинстве случаев, описанных впубликациях, не отличаются от таковых при лечении обычной деструктивнойформы.Описанноевпубликацияхлечениевключаетхирургическиеманипуляции - удаление подозреваемых в поддержании инфекционногопроцесса зубов в области поражения и декортикации, что, по мнению рядаавторов является недостаточным и удлиняет сроки выздоровления пациентов[6, 23, 61, 173].

Недостаточно эффективна и медикаментозная терапия, включаяиммунотерапию, данного заболевания, использование физиотерапевтическихвоздействий [14, 37, 90, 202, 205].Таким образом, отсутствие надежных клинических и лабораторныхдиагностических маркеров первичного хронического остеомиелита челюстей, атакже эффективных и специфичных для данной патологии методов леченияопределяет актуальность данного исследования.7Степень разработанности темы исследованийВ российской и зарубежной литературе представлен достаточный рядпубликаций по теме первичного хронического продуктивно-деструктивногоостеомиелита челюстей, которые явились основанием для проведения даннойработы [6, 21, 23, 61, 173], однако, до сих пор не представлено достаточносведений по данному вопросу, которые бы полноценно отражали всепатологические изменения, характерные для данного заболевания.Одна из причин этого кроется в том, что литература по этому вопросудовольнообширна,классификацийэтойнохарактеризуетсяболезни,эторазнообразиемприводитктерминовпутаницеиипротиводействуетпроведению сравнительных исследования по этой теме [53].Вбольшинствепубликаций,посвященныхданнойпроблеме,описываются от одного до пяти клинических случаев и делается обзорлитературы по указанной патологии в виде ее основных клиническихпроявлений.

Авторы в своих работах скудно отражают клиническую картину,не выявляя при этом особых различия у детей и взрослых [49, 61, 173, 184].Потенциально такие различия вполне возможны из-за разницы в особенностяхиммунитета:несформированостииммунногоответаудетейимногофакторности нарушенийиммунореактивности во взрослом организме[181]. Особенности клинических проявлений в детском и взрослом возрастетакже описаны не очень четко, хотя некоторые авторы сделали попыткувыделить так называемый "ювенильный хронический остеомиелит" [58, 89,112].Существуетдостаточномногосвидетельств,исключающихрольинфекционных агентов в этиологии подобных остеомиелитов [49, 57]. Всовременных условиях появляются новые возможности более глубокогоизучения патологических состояний с учетом генетических и иммунныхособенностей организма, выявляемых в связи развитием диагностическихтехнологий.8В настоящее время установлено, что для первичного хроническогоостеомиелитачелюстейхарактерноотсутствиегнойногокомпонентавоспаления [49, 57].

Некоторые пациенты с проявлениями этого заболеваниядемонстрируют дальнейшие остеомиелитические поражения в других частяхскелета [3, 10, 195], что предполагает системный механизм развития данногозаболевания.Делаютсяпопыткиисследоватьрольиммунитетавразвитииостеомиелита, результаты которых показывают нарушения в реактивностиорганизма, играющие большую роль в развитии данной патологии [6, 21].Однако,припродуктивно-деструктивномостеомиелитеиммуно-патогенетические особенности до настоящего времени не были изученыдосконально.Рассматриваетсявозможностьиммуногенетическойиаутоиммунной природы заболевания [51, 95, 168, 186]. Возможно, именнонедостаточная изученность всех этих вопросов не позволила до сих порразработатьнадежныеиммунодиагностическиемаркерыпервичногохронического остеомиелита челюстей.Несмотря на то, что первичный хронический остеомиелит изучается сконца прошлого столетия, патогенез этого редкого заболевания до сих пор нераскрыт, в связи с чем не существует и специфических методов лечения этогозаболевания [162].Проведение дальнейшихисследований поможет выявитьособенности продуктивно деструктивного остеомиелита, которые могут бытьиспользованыдлясоставлениярекомендацийпосовершенствованиюдиагностики и этиопатогенетическому лечению больных данной патологией.Цель исследованияCовершенствование диагностики, прогнозирования течения заболеванияи эффективных лечебных мероприятий у пациентов с первичным хроническимостеомиелитомчелюстейнаосновелабораторно-иммунологических данных.клинико-рентгенологическихи9Задачи исследования1.

Оценитьфакторы риска и дифференциально-диагностическое значениеклинико-рентгенологическихпризнаковупациентовспервичнымхроническимостеомиелитом челюстей.2. Определить дифференциально-диагностическое и патогенетическоезначение рутинных лабораторных показателей у пациентов при первичномхроническом остеомиелите челюстей.3. Установить патогенетическое значение иммунологических показателейу пациентов при первичном хроническом остеомиелите челюстей.4. Разработать интегральный диагностический маркер первичногохронического остеомиелита челюстей.5. Выявить у пациентов информативный прогностический критерийтечения первичного хронического остеомиелита челюстей для возможностипланировать эффективные лечебные мероприятия.Методология и методы исследованияМетодологическойосновойпроведенныхисследованийпослужилдлительный мониторинг больных первичным и вторичным хроническимиостеомиелитами челюстей с использованием клинических, инструментальных,лабораторныхииммунологическихметодоввусловияхпроведенияхирургического лечения и медикаментозной терапии.Теоретической основой исследования служила гипотеза о том, что воснове особенностей патогенеза первичного хронического остеомиелитачелюстей лежат иммунологические сдвиги, определяющие характер теченияэтого заболевания и его прогноз.Для реализации цели и задач исследования проведено обследование 53больных с хроническими остеомиелитами челюстных костей на кафедречелюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им.