Диссертация (Оптимизация диагностики паранеопластических нервно-мышечных синдромов)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Ростовский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиЧертоусова Анастасия ЕвгеньевнаОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХ НЕРВНОМЫШЕЧНЫХ СИНДРОМОВ14.01.11 – Нервные болезниДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:кандидат медицинских наук,доцентЧерникова Ирина ВладимировнаРостов-на-Дону, 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………...................4ГЛАВА 1.

Обзор литературы……………………………………….........................121.1 История вопроса…………………………………………………………...121.2 Эпидемиология………………………………………………………….....141.3 Определение и патогенез…………………………………………...……..151.4 Классификация……………………………………………………………..181.5 Частные клинические формы……………………………………………..191.5.1 Паранеопластические нейромышечные синдромы……………………191.5.2 Паранеопластические синдромы при различных видах рака…………251.6 Диагностика и лечение…………………………………………………….291.7 Роль гемостезиологических факторов……………………………………371.8 Заключение…………………………………………………………………40ГЛАВА 2.

Материалы и методы……………………………………………………42ГЛАВА 3. Результаты исследования и анализ клинического материала.…..........493.1 Общая характеристика………………………………….………………...493.2 Результаты сравнения клинических симптомов…………………….…..513.3. Оценка однородности выборок……………………………….……........563.3.1 Анализ лабораторных данных пациентов с паранеопластическиминейромышечными поражениями………………….………………………....583.3.2 Анализ лабораторных данных пациентов с непаранеопластическиминейромышечными поражениями………………………………………….....6833.3.3 Результаты сравнения лабораторных данных пациентов с паранеопластическими и непаранеопластическими нейромышечнымипоражениями…………………………………………………………………..693.4 Сравнительный анализ показателей электронейромиографии……...…703.4.1 Сравнительный анализ показателей стандартной стимуляционнойэлектронейромиографии у пациентов с сенсорной полиневропатией…….703.4.2 Сравнительный анализ показателей декремент/инкремент теста пристимуляционнойэлектронейромиографиипаранеопластическиммиастеническимусиндромомпациентовисмиастениейгравис………………………………………………………………………..…733.4.3Сравнительныйэлектронейромиографиианализупациентовпоказателейсигольчатойпаранеопластическимиидиопатическим дерматомиозитом………………….………………………743.5 Диагностические алгоритмы обследования пациентов с паранеопластическими нейромышечными синдромами на амбулаторно-поликлиническом уровне…………………………………..…………………………………76ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………….…...................78ВЫВОДЫ……………………………………………………………….....................86Практические рекомендации……………………………………..............................88Список сокращений и условных обозначений…………………………………….89Список литературы………………………………………………………………….90Приложение……………………………………………………………………..…..1054ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияПри развитии онкологического процесса в организме пациента происходитцелый ряд структурных и биохимических изменений, называемых обобщеннымтермином «паранеопластический синдром».

В основе этих состояний лежатпатологические иммунологические реакции, приводящие к нарушению структурыи функции различных органов и тканей, и, наряду с опухолевым процессом,значительно ухудшают клинический статус больных.Значимостьизученияпаранеопластическихсиндромовзначительновозросла с момента открытия иммунологических механизмов как основнойпричины их формирования(F.Graus et al.,1997). Паранеопластическиеневрологические синдромы (ПНС) характеризуются большой вариабельностью иидентичностью некоторых из них с самостоятельными неврологическиминарушениями. Стало очевидным, что дебют ПНС может предшествоватьразвитию опухолей, а оценка подобных изменений в динамике можетсвидетельствовать о естественном течении и рецидиве онкологического процесса(J.W.Beukelaar, P.A.Sillevis-Smitt, 2006; L.C.Pelosof, D.E.Gerber, 2010; Е.В.

Редутои др., 2018).Сдругойстороны,приразвитииПНСнеобходимопроведениеспецифического лечения, так как контроль опухолевого заболевания негарантирует обратного развития изменений в нервной системе. При этомневрологическая симптоматика может быть доминирующей в клиническомстатусе больного (C.A. Vedeler et al., 2006; Д.Р. Закирова и др., 2017; Т.В.Матвеева, К.Е. Егорова, 2017; И.В. Ситкали, О.В. Колоколов, 2017).Все эти факторы и обусловили актуальность изучения паранеопластическихневрологических синдромов как самостоятельной клинической проблемы,представляющей интерес не только для неврологов, участвующих в первичнойдиагностике данной категории пациентов, но и для других клиницистов,осуществляющих комплексное лечение онкологических больных.5Несмотря на опубликованные работы по данной проблеме, исследований,касающихся дифференциальной диагностики пациентов с паранеопластическиминеврологическими синдромами на амбулаторно-поликлиническом уровне, влитературе мы не встретили, что делает актуальным изучение этого вопроса сопределением клинико-диагностических алгоритмов и их этапности.Степень разработанности темыИзучениюклиники,диагностикиилеченияпаранеопластическихневрологических синдромов посвящены труды ряда отечественных и зарубежныхавторов.

E.H. Lambert, L.M. Eaton, E.D. Rooke (1956) впервые доказали наличиепатофизиологическойвзаимосвязимеждумиастеническимсиндромомизлокачественными опухолями. В современных работах J.Dalmau, M.R. Rosenfeld(2008), R.B.Darnell, J.B. Posner (2011) представлены обобщенные данные обпатогенезе, клинических особенностях паранеопластических поражений, описанырезультаты лабораторных и инструментальных обследований больших серийпациентов, опубликованы рекомендации по диагностике и комплексномулечению.

В отечественной науке под руководством Л.А.Зильбера и В.Я. Феля в1960-1977 годах выполнены работы, доказывающие наличие опухоль ассоциированных антигенов. За последние 10 лет проблеме паранеопластическихневрологических синдромов посвящены труды В.Д. Трошина, А.В. Алясовой И.Г.Терентьева (2010), Н.А. Шнайдер, Ю.А. Дыхно (2012), Е.

С. Королевой (2014),Д.М. Меркуловой (2016-2018), в которых освещены современныедиагностикеиподходы клечению болевой паранеопластической полиневропатии прикарциномах разной локализации, паранеопластической мозжечковой дегенерациипри онкогинекологической патологии.Цель исследованияРазработать тактику дифференциальной диагностики паранеопластическихнейромышечных синдромов у пациентов на амбулаторно-поликлиническомуровне.6Задачи исследования1.

Изучитьпаранеопластическиенейромышечныесиндромынапроспективном материале с применением клинических, инструментальных илабораторных методов диагностики.2. Провести сравнительный клинический и лабораторно-инструментальныйанализпаранеопластическихинепаранеопластическихнейромышечныхсиндромов.3. Оценить преимущества и недостатки инструментальных и лабораторныхметодовдиагностикидляпациентовспаранеопластическимиинепаранеопластическими нейромышечными синдромами.4.

Определитьнаиболеезначимыекритериивдифференциальнойдиагностике нейромышечных синдромов.5. Разработать оптимальные диагностические алгоритмы для пациентов снейромышечными синдромами в зависимости от исходных клинических ианамнестических данных.Научная новизнаВпервыепроведенокомплексноепроспективноесравнительноеисследование пациентов с нейромышечными синдромами паранеопластической инепаранеопластической природы.

Выполнен анализ клинической значимостиуровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), Д-димера ивысокочувствительного белка остройфазы (СРБ-2),а также паттерновстимуляционной электронейромиографии в дифференциальной диагностикепаранеопластических и непаранеопластических нейромышечных синдромов.Разработан алгоритм лабораторной и инструментальной диагностики пациентов снейромышечными синдромами на амбулаторно-поликлиническом уровне.7Теоретическая и практическая значимостьДанные, полученные в исследовании, позволяют повысить роль рутинныхлабораторно-инструментальныхметодоввдифференциальнойдиагностикепаранеопластических и непаранеопластических нейромышечных заболеваний. Вповседневную практику обследования данной категории пациентов внедреныопределение уровня РФМК, Д-димера и высокочувствительного белка остройфазыCРБ-2.

Разработаны алгоритмы комплексной диагностики пациентов снейромышечными синдромами.Методология и методы исследованияДиссертационноеисследованиепроводилосьсиспользованиемклинических, инструментальных и статистических методов в несколько этапов:1.Анализ отечественных и зарубежных источников, посвященныхданной теме, завершением которого явилось написание литературного обзора.Всего было изучено 143 источника, из них 47 – отечественных и 96 – зарубежных.2.Клиническое и инструментальное обследование 100 пациентов сразличными нейромышечными синдромами, изкоторых были сформированыосновная и контрольная группы.3.Выделение клинических, лабораторных и электрофизиологическихособенностей пациентов в каждой группе.4.Статистическая обработка и анализ полученных данных при помощиобщенаучных методов обобщения, статистического и сравнительного анализов;набор и редактирование текста диссертации с использованием табличных играфических приемов визуализации данных.5.Выступления на научных конференциях, написание статей по темедиссертации, написание автореферата.Основные положения, выносимые на защиту1.

Выявлены клинические особенности паранеопластических нервномышечных синдромов: у пациентов с полиневропатией отмечена высокая8интенсивность нейропатической боли, расстройства равновесия; в группебольныхсмиастеническимсиндромомдиагностированывегетативныенарушения, тогда как расстройства дыхания не встречались; у пациентов сдерматомиозитом в 60 % случаев встречались бульбарные нарушения.2. У пациентов с паранеопластическими нейромышечными синдромамивыявлено значимое повышение уровней РФМК, Д-димера, CРБ-2 и скоростиоседания эритроцитов (СОЭ).3.Отмеченаумереннаяпрямаякорреляциямеждууровнемвысокочувствительного белка острой фазы CРБ-2 и длительностью временногопромежутка между развитием паранеопластических нейромышечных синдромови выявлением опухоли, а также слабая обратная связь между значением Д-димераи аналогичным периодом.4.Единственнымразличиемпациентовстатистическисзначимымпаранеопластическойэлектрофизиологическиминепаранеопластическойполинейропатией явилась амплитуда ответа от икроножного нерва, которая непревышала5,25мВупациентовспаранеопластическойсенсорнойполинейропатией.