Автореферат (Оптимизация диагностики паранеопластических нервно-мышечных синдромов)

На правах рукописиЧЕРТОУСОВА АНАСТАСИЯ ЕВГЕНЬЕВНАОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХНЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ СИНДРОМОВ14.01.11 –Нервные болезниАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква, 2019Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательномучреждении высшего образования «Ростовский государственный медицинскийуниверситет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВОРостГМУ Минздрава России)Научный руководитель:кандидат медицинских наук, доцентЧЕРНИКОВА Ирина ВладимировнаОфициальные оппоненты:МЕРКУЛОВА Дина Мироновна – доктор медицинских наук, профессор,негосударственное учреждение здравоохранения «Центральная клиническая больница№2 имени Н.А.

Семашко» открытого акционерного общества «Российские железныедороги», Неврологический центр имени Б.М. Гехта, руководитель центраДАВЫДОВСКАЯ Мария Вафаевна - доктор медицинских наук, Федеральноегосударственное автономное образовательное учреждение высшего образования«Российский национальный исследовательский медицинский университет имениН.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедраневрологии‚ нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета, профессоркафедрыВедущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждениедополнительногопрофессиональногообразования«Российскаямедицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерстваздравоохранения Российской Федерации.Защита состоится «____» __________ 2020 г. вчасов на заседании диссертационногосовета Д 208.041.04, созданного на базе ФГБОУ ВО МГМСУ им.

А.И. ЕвдокимоваМинздрава России, по адресу: 125006, Москва, ул. Долгоруковская д. 4 стр.7(помещение кафедры истории медицины).Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и насайте http://dissov.msmsu.ru.Автореферат разослан «» ___________ 2019 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д208.041.04,кандидат медицинских наук, доцентХОХЛОВА Татьяна Юрьевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияПри развитии онкологического процесса в организме пациента происходитцелый ряд структурных и биохимических изменений, называемых обобщеннымтермином «паранеопластический синдром». В основе этих состояний лежатпатологические иммунологические реакции, приводящие к нарушению структурыи функции различных органов и тканей, и, наряду с опухолевым процессом,значительно ухудшают клинический статус больных.Значимостьизученияпаранеопластическихсиндромовзначительновозросла с момента открытия иммунологических механизмов как основнойпричины их формирования (F.Graus et al., 1997).

Паранеопластическиеневрологические синдромы (ПНС) характеризуются большой вариабельностью иидентичностью некоторых из них с самостоятельными неврологическиминарушениями. Стало очевидным, что дебют ПНС может предшествоватьразвитию опухолей, а оценка подобных изменений в динамике можетсвидетельствовать о естественном течении и рецидиве онкологического процесса(J.W.Beukelaar, P.A.Sillevis-Smitt, 2006; L.C.Pelosof, D.E.Gerber, 2010; Е.В. Редутои др., 2018).Сдругойстороны,приразвитииПНСнеобходимопроведениеспецифического лечения, так как контроль опухолевого заболевания негарантирует обратного развития изменений в нервной системе.

При этомневрологическая симптоматика может быть доминирующей в клиническомстатусе больного (C.A. Vedeler et al., 2006; Д.Р. Закирова и др., 2017; Т.В.Матвеева, К.Е. Егорова, 2017; И.В. Ситкали, О.В. Колоколов, 2017).Все эти факторы и обусловили актуальность изучения паранеопластическихневрологических синдромов как самостоятельной клинической проблемы,представляющей интерес не только для неврологов, участвующих в первичнойдиагностике данной категории пациентов, но и для других клиницистов,осуществляющих комплексное лечение онкологических больных.4Несмотря на опубликованные работы по данной проблеме, исследований,касающихся дифференциальной диагностики пациентов с паранеопластическиминеврологическими синдромами на амбулаторно-поликлиническом уровне, влитературе мы не встретили, что делает актуальным изучение этого вопроса сопределением клинико-диагностических алгоритмов и их этапности.Степень разработанности темы исследованияИзучениюклиники,диагностикиилеченияпаранеопластическихневрологических синдромов посвящены труды ряда отечественных и зарубежныхавторов.

E.H. Lambert, L.M. Eaton, E.D. Rooke (1956) впервые доказали наличиепатофизиологическойвзаимосвязимеждумиастеническимсиндромомизлокачественными опухолями. В современных работах J.Dalmau, M.R. Rosenfeld(2008), R.B.Darnell, J.B.

Posner (2011) представлены обобщенные данные обпатогенезе, клинических особенностях паранеопластических поражений, описанырезультаты лабораторных и инструментальных обследований больших серийпациентов, опубликованы рекомендации по диагностике и комплексномулечению. В отечественной науке под руководством Л.А.Зильбера и В.Я.

Феля в1960-1977 годах выполнены работы, доказывающие наличие опухоль ассоциированных антигенов. За последние 10 лет проблеме паранеопластическихневрологических синдромов посвящены труды В.Д. Трошина, А.В. Алясовой И.Г.Терентьева (2010), Н.А. Шнайдер, Ю.А. Дыхно (2012), Е. С. Королевой (2014),Д.М. Меркуловой (2016-2018), в которых освещены современные подходы кдиагностике и лечению болевой паранеопластической полиневропатии прикарциномах разной локализации, паранеопластической мозжечковой дегенерациипри онкогинекологической патологии.Цель исследованияРазработать тактику дифференциальной диагностики паранеопластическихнейромышечных синдромов у пациентов на амбулаторно-поликлиническомуровне.5Задачи исследования1. Изучитьпаранеопластическиенейромышечныесиндромынапроспективном материале с применением клинических, инструментальных илабораторных методов диагностики.2.

Провести сравнительный клинический и лабораторно-инструментальныйанализпаранеопластическихинепаранеопластическихнейромышечныхсиндромов.3. Оценить преимущества и недостатки инструментальных и лабораторныхметодовдиагностикидляпациентовспаранеопластическимиинепаранеопластическими нейромышечными синдромами.4. Определитьнаиболеезначимыекритериивдифференциальнойдиагностике нейромышечных синдромов.5. Разработать оптимальные диагностические алгоритмы для пациентов снейромышечными синдромами в зависимости от исходных клинических ианамнестических данных.Научная новизна исследованияВпервыепроведенокомплексноепроспективноесравнительноеисследование пациентов с нейромышечными синдромами паранеопластической инепаранеопластической природы. Выполнен анализ клинической значимостиуровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), Д-димера ивысокочувствительного белка острой фазы(СРБ-2), а также паттерновстимуляционной электронейромиографии в дифференциальной диагностикепаранеопластических и непаранеопластических нейромышечных синдромов.Разработан алгоритм лабораторной и инструментальной диагностики пациентов снейромышечными синдромами на амбулаторно-поликлиническом уровне.Теоретическая и практическая значимость работыДанные, полученные в исследовании, позволяют повысить роль рутинныхлабораторно-инструментальныхметодоввдифференциальнойдиагностикепаранеопластических и непаранеопластических нейромышечных заболеваний.

Вповседневную практику обследования данной категории пациентов внедрены6определение уровня РФМК, Д-димера и высокочувствительного белка остройфазы CРБ-2.Разработаны алгоритмы комплексной диагностики пациентов снейромышечными синдромами.Методология и методы диссертационного исследованияДиссертационноеисследованиепроводилосьсиспользованиемклинических, инструментальных и статистических методов в несколько этапов:1.Анализ отечественных и зарубежных источников, посвященныхданной теме, завершением которого явилось написание литературного обзора.Всего было изучено 143 источника, из них 47 – отечественных и 96 – зарубежных.2.Клиническое и инструментальное обследование 100 пациентов сразличными нейромышечными синдромами, из которых были сформированыосновная и контрольная группы.3.Выделение клинических, лабораторных и электрофизиологическихособенностей пациентов в каждой группе.4.Статистическая обработка и анализ полученных данных при помощиобщенаучных методов обобщения, статистического и сравнительного анализов;набор и редактирование текста диссертации с использованием табличных играфических приемов визуализации данных.5.Выступления на научных конференциях, написание статей по темедиссертации, написание автореферата.Основные положения, выносимые на защиту1.

Выявлены клинические особенности паранеопластических нервномышечных синдромов: у пациентов с полиневропатией отмечена высокаяинтенсивность нейропатической боли, расстройства равновесия; в группебольныхсмиастеническимсиндромомдиагностированывегетативныенарушения, тогда как расстройства дыхания не встречались; у пациентов сдерматомиозитом в 60 % случаев встречались бульбарные нарушения.2. У пациентов с паранеопластическими нейромышечными синдромамивыявлено значимое повышение уровней РФМК, Д-димера, CРБ-2 и скоростиоседания эритроцитов (СОЭ).73.Отмеченаумереннаяпрямаякорреляциямеждууровнемвысокочувствительного белка острой фазы CРБ-2 и длительностью временногопромежутка между развитием паранеопластических нейромышечных синдромови выявлением опухоли, а также слабая обратная связь между значением Д-димераи аналогичным периодом.4.Единственнымразличиемпациентовстатистическисзначимымпаранеопластическойэлектрофизиологическиминепаранеопластическойполинейропатией явилась амплитуда ответа от икроножного нерва, которая непревышала5,25мВупациентовспаранеопластическойсенсорнойполинейропатией.

В группе пациентов с паранеопластическим миастеническимсиндромомприпроведенииэлектронейромиографиивыявленаисходносниженная относительно нормальной амплитуда ответа моторных нервов, приритмической стимуляции зафиксирован инкремент амплитуды ответа моторныхнервов. Статистических значимых различий между данными электромиграфиипациентов с паранеопластическим и непаранеопластическим дерматомиозитомнет.5.Наоснованииэлектрофизиологическихполученныхданныхклинических,разработанылабораторныхуниверсальныеиалгоритмыдиагностики паранеопластических нейромышечных синдромов на амбулаторнополиклиническом уровне.Связь работы с научными программами, планами, тестамиТема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученогосовета ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол № 1 от 28 января 2015г.)Протоколдиссертационногоисследованиянатему«Оптимизациядиагностики паранеопластических нервно-мышечных синдромов» был одобренкомитетом по этике при ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол№19/14 от 11 декабря 2014 г.)8Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеположениядиссертациисоответствуютпаспортунаучнойспециальности 14.01.11 – «Нервные болезни» (медицинские науки).Личный вклад автораВ процессе работы автором было проведено обследование 100 пациентов снервно-мышечной патологией, включающие сбор жалоб и анамнеза заболевания,клинический осмотр, оценку неврологического статуса и данных методовлабораторного и инструментального обследования.Анализ полученных данных, статистическая обработка результатов,оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.Степень достоверности результатов исследованияТеория построена на проверенных известных фактах, согласуется ссовременными представлениями и опубликованнымиэкспериментальнымиданными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных слитературными данными, полученными ранее по рассматриваемой тематике; вработе использованы современные методы сбора и статистической обработкиинформации.Апробация диссертационного материалаДиссертационная работа апробирована и рекомендована к защите назаседанияхнаучно-координационногосоветаРостГМУ(Ростов-на-Дону,протокол №8 от 30 августа 2018 и протокол №5 от 4 июня 2019), на заседаниикафедры нервных болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им.