Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом компоненте комплексного лечения первичного рака печени)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования«Московский государственный медико-стоматологический университетимени А.И. Евдокимова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиСВЕТАШОВ Вадим СергеевичМИКРОВОЛНОВАЯ АБЛЯЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ КОМПОНЕНТЕКОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ14.01.17 - Хирургия14.01.12 - ОнкологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессорПРАЗДНИКОВ Эрик Наримановичдоктор медицинских наукТРАНДОФИЛОВ Михаил МихайловичМ О С К В А - 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................

4ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ КОМПОНЕНТЕЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .................. 121.1. Первичный рак печени как проблема современной хирургии .................... 121.2. Современные подходы к лечению первичного рака печени ........................ 181.3. Роль и место методов локальной деструкции в хирургическом компонентекомплексного лечения первичного рака печени .....................................................

36ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................................. 442.1. Общая характеристика исследуемых групп .................................................. 452.2. Методы предоперационного и послеоперационного обследования ........... 542.3. Методы локальной деструкции в хирургическом лечении первичного ракапечени ..........................................................................................................................

572.4. Методы статистической обработки ................................................................ 60ГЛАВА 3.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ .... 623.1. Хирургическое лечение первичного рака печени методом чрескожноймикроволновой абляции ............................................................................................ 623.2. Хирургическое лечение первичного рака печени методом чрескожнойрадиочастотной абляции ...........................................................................................

70ГЛАВА 4.СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ РАКОМПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ЛОКАЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ............. 774.1. Результаты лечения основной группы больных первичным раком печени774.2. Результаты лечения контрольной группы больных первичным ракомпечени ..........................................................................................................................

834.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных с применениемметодики радиочастотной и микроволновой абляции ........................................... 90ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 102ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 112ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 1143СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ .............................. 116СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................

1174ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬДиагностика и лечение первичного рака печени это сложная и во многом нерешенная проблема современной хирургической гепатологии и онкологии,требующая разработки и внедрения новых методов ранней диагностики [88].Несмотрянаиспользованиевсегоарсеналахирургическихтехнологий,резектабельность первичных опухолей печени остается крайне низкой. Даже прикурабельной резекции прогноз в большинстве случаев неблагоприятный из-завысокойчастотывнутрипечёночногопрогрессированияипоявлениявнепечёночных метастазов [137; 138].

При первичном раке печени не получили идолжного результата пересадка печени, что связано с высоким количествомрецидивов в течение года до 60% - 80% случаев [94; 115; 129; 135].Первичный рак печени занимает по распространенности 6-е место в миресреди всех злокачественных опухолей у человека, а по смертности находится на3-м месте в ряду онкологических заболеваний. Доля смертности у больныхгепатоцеллюлярным раком достигает 90% среди всех эпителиальных имезодермальных злокачественных новообразований печени [12; 54; 138; 161]. ВРоссийской Федерации заболеваемость первичным раком печени не относится кредким опухолям и составляет в среднем до 5% среди злокачественных опухолей.За период с 2006 г.

по 2016 г. в РФ наблюдался рост с 6183 по 8320зарегистрированных новых случаев заболевания первичным раком печени [36].СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ПРОБЛЕМЫЕще 10 лет назад пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой, которымневозможно выполнить хирургическое вмешательство в объёме пересадки печениили резекции печени, считались некурабельными и получали симптоматическуютерапию.Внастоящеевремяактивноразвиваются методылокальногохирургического воздействия на первичные опухоли печени, которые также имеютзначительные ограничения. Пациентам, которым в виду распространения илокализации опухолевого очага невозможно выполнить ни один из методов5хирургического лечения - резекция либо трансплантация печени, «методомвыбора» остаются системная химиотерапия либо таргетная терапия.

В целомрезультатыхимиотерапиинедостаточноудовлетворительные,хотяисопровождаются меньшим риском [105].Методылокальногохирургическоговоздействиянаправленынадеструкцию. Одним из таких методов является метод электрохимического лизиса(ЭХЛ), который берёт свое начало с середины 1990-х годов. Эффективность ЭХЛпри лечении первичного рака печени не достаточно исследована, поэтому внастоящее время данный метод не получил широкого распространения в видусуществования более простых в выполнении и контролируемых методовлокальной деструкции.Использованием радиоизотопной эмболизации с применением микросфер срадиоизотопом Иттрий-90 является одним из самых современных методовлечения [78].

Недостатком данного метода являются высокотехнологическаяоснащенность,техническаясложностьвыполнения,дороговизна,недостаточность клинического материала о влиянии микросфер на выживаемостьи эффективность лечения первичного рака печени. Это ограничивает широкое егоиспользование [78].Радиочастотнаяабляция(РЧА) - этометодлокальноговоздействияэлектромагнитными колебаниями на ткани, вызывающими их гибель [30; 35].Недостатком метода является невозможность применения при циррозе печеникласса С по Child-Pugh и расположение опухоли от магистральных сосудов ижелчных протоков на расстоянии менее 10 мм [52; 91; 116; 118; 143].В настоящее время появился альтернативный метод локальной деструкции,в механизме которого лежит воздействие не радиочастотным полем, амикроволновым полем на ткань опухоли [61;64; 63; 76; 119; 130].

В связи сразвитием микроволновой абляции (МВА), как нового с возможностьюальтернативного РЧА локального метода деструкции, обладающего рядомпреимуществ по отношению к вышеперечисленным методам, встает вопрос о егоиспользовании в комплексном лечении у пациентов с первичным раком6печени с целью улучшения результатов лечения.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯУлучшить результаты хирургического лечения больных первичным ракомпечени посредством применения метода микроволновой абляции.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯОценить возможность применения МВА в хирургическом компоненте1.комплексного лечения первичных злокачественных опухолей печени.Уточнить показания и противопоказания к применению МВА в2.хирургическом компоненте комплексного лечения первичных злокачественныхопухолей печени.Оценить эффективность и безопасность применения микроволновой3.абляциипервичныхзлокачественныхопухолейпеченивсравнениисприменением радиочастотной абляции.4.определитьУсовершенствовать методику МВА первичных опухолей печени,оптимальныепоказателиантенны,времени,мощностимикроволнового генератора.5.Провести анализ ближайших и отдаленных результатов применениямикроволновой абляции первичных злокачественных опухолей печени вхирургическом компоненте комплексного лечения.НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ1.Примененамикроволновойиабляциивнедренавпервичныхклиническуюпрактикузлокачественныхопухолейметодикапеченичрескожным чреспечёночным доступом.2.Уточненыпоказанияипротивопоказаниякприменениюмикроволновой абляции чрескожным чреспечёночным доступом первичныхзлокачественных опухолей печени.3.Изучены возможностиприменения микроволновой абляции7чрескожнымчреспечёночнымдоступомвхирургическомкомпонентекомплексного лечения первичных злокачественных опухолей печени.4.Подтвержденаэффективностьметодикимикроволнойабляциичрескожным чреспечёночным доступом первичных злокачественных опухоляхпечени при соблюдении оптимальных показателей антенны, времени и мощностимикроволнового генератора.5.Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов комплексноголечения больных первичным раком печени, с использованием в хирургическомкомпоненте микроволной абляции.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯПрименение метода микроволновой абляции в хирургическом компонентекомплексноголеченияпервичногоракапеченипозволяетвыполнятьвмешательство в случаях, когда выполнить лечение с применением другихметодов локальной деструкции не представляется возможным (расположениеопухоли от магистральных кровеносных сосудов на расстоянии менее 10 мм).Применение метода МВА в сравнении с методом РЧА обеспечивает снижениеколичества осложнений (на 6%) и сокращение длительности стационарноголечения больных (на 42%).МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯТеоретической основой исследования явились работы отечественных изарубежных авторов в области применения микроволновой и радиочастотнойабляции при лечении первичного рака печени.

Эмпирической базой исследованияпослужили результаты ретроспективного анализа лечения больных первичнымраком печенииз архивовГосударственного бюджетного учрежденияздравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница именибратьевБахрушиных»,Государственногобюджетногоучрежденияздравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имениД.Д. Плетнева»,ОАО многопрофильной клиники «Союз» (г.

Москва). Для8оценки результатов исследования и сравнительного анализа использовалисьметоды непараметрической и вариационной статистики.ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУМВА в хирургическом компоненте комплексного лечения первичного ракапечени является эффективным оперативным вмешательством.МВА в сравнении с РЧА, в хирургическом компонентелечения первичного рака печени обеспечиваетболеекомплексногобыструю (в 2 раза)абляцию злокачественного образования, сокращение сроков госпитализации (на42%) при относительно меньшем количестве осложнений12,5% и 18,5%соответственно.В отличие от РЧА позволяет выполнять абляцию при локализации опухоливблизи от магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков нарасстоянии менее 10 мм.УРОВЕНЬ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯРезультаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе,внедрены в повседневную практику хирургических отделений и в отделенияобщей онкологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранениягорода Москвы «Городская клиническая больница имени братьев БахрушиныхДепартамента здравоохранения города Москвы» – университетской клиникиФедерального государственного бюджетного образовательного учреждениявысшего образования «Московский государственный медико-стоматологическийуниверситетимениА.И.