Диссертация (Первичная дисменорея у девочек-подростков новое в диагностике, лечении и профилактике)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиГЕВОРГЯНАнаит ПапиновнаПЕРВИЧНАЯ ДИСМЕНОРЕЯ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ:НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ14.01.01 – Акушерство и гинекология(медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., проф., академик РАНАДАМЯН ЛЕЙЛА ВАГОЕВНАМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВведение…………………………………………………………………………….4Глава 1. Современный взгляд на проблему первичной дисменореиу девочек-подростков (обзор литературы)……………………………………….111.1. Первичная дисменорея. Эпидемиология.

Классификация………………111.2. Современные представления об этиологии и патогенезе первичнойдисменореи ………………………………………………………………….......131.2.1. Первичная дисменорея как предиктор развития эндометриозау подростков………………………………………………………………......191.2.2. Роль матриксных металлопротеиназ в этиопатогенезепервичной дисменореи……………………………………………………...221.2.3. Дисплазия соединительной ткани и репродуктивное здоровье……261.2.4.Роль дефицита магния, кальция и витамина D в этиологии ипатогенезе первичной дисменореи и дисплазии соединительной ткани.....311.3.

Диагностика первичной дисменореи…………………………………........361.4. Лечение первичной дисменореи………………………………………........37Глава 2. Материал и методы исследования………………………………........432.1. Общая характеристика обследованных пациенток………………………..432.2. Дизайн исследования………………………………………………………..442.3. Данные анамнеза………..…………………………………………………...462.4. Общий осмотр пациентки…………………………………………………...482.5. Гинекологический осмотр пациентки……………………………………...482.6. Ультразвуковое исследование органов малого таза………………………492.7.

Определение фенотипических признаков дисплазии соединительнойткани……………………………………………………………………………….502.8. Оценка менструальной боли………………………………………………...532.9. Лабораторные методы исследования……………………………………….542.9.1. Специальные методы исследования…………………………………...542.10. Лечение первичной дисменореи….……………………………………….562.11. Статистическая обработка данных ……………………………………….603Глава 3. Результаты собственных исследований……………………………..613.1. Клиническая характеристика девочек-подростков с первичнойдисменореей……………………………………………………..………………..613.1.1.

Сравнительный анализ менструального болевого синдрома вобследуемых группах…………………………..……………………………...723.1.2. Оценка вегетативного статуса девочек-подростков с первичнойдисменореей……………………………………………………………………783.1.3. Фенотипические проявления соединительнотканной дисплазии удевочек-подростков с первичной дисменореей……………………………..803.2. Результаты лабораторного обследования девочек-подростков спервичной дисменореей с наличием и с отсутствием ДСТ……………………843.2.1.

Показатели гормонального и клинического исследования крови удевочек-подростков с первичной дисменореей…………………….……......843.2.2. Специальные методы исследования……………………………………883.3. Результаты клинико-лабораторного обследования девочек-подростковпосле проведения лечения первичной дисменореи……………………………….93Глава 4. Обсуждение………………………………………………………………101Выводы……………………………………………………………………………...117Практические рекомендации………………………………………………….....119Список сокращений……………………………………………………………….120Список литературы………………………………………………………………..122Приложения…………………………………………………………………………138Приложение №1. Диагностическая значимость клинических признаков воценке степени тяжести дисплазии соединительной ткани…………………..138Приложение №2.

Оценка стадии полового развития девочек…………….. ...141Приложение №3. Фенотипические проявления дисплазии соединительнойткани……………………………………………………………………………...141Приложение №4. Тест-опросник A.M. Вейна-Соловьевой …………………..145Приложение №5. Болевой опросник МакГилла…………………………….....1474ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыПодростковый возраст - это переходный период в жизни человека, которыйхарактеризуется как физиологическими, так и эмоционально-личностнымиизменениями.Одним из основных физиологических изменений, происходящих у девочекподростков, является менархе, которое часто связано с проблемой нерегулярныхменструаций, аномальных маточных кровотечений пубертатного периода ипервичной дисменореей (ПД) [1, 5, 20].ПД является одной из важных задач детской гинекологии, что связано свысокой частотой ее встречаемости и с ее социально-психологическим аспектом,ухудшающим качество жизни девушек-подростков [6].По последним данным, данная патология может являться предикторомдругих заболеваний и патологических процессов, которые в подростковомвозрасте проявляются как ПД [4].

Таким примером может служить аденомиоз,дебют которого может быть в подростковом возрасте, но постановка диагноза, поданным EHSRE, может затянуться на долгие годы, примерно от 7 до 10 лет [1, 5,174].Согласно литературным данным отечественных и зарубежных коллег,распространенность ПД среди девочек-подростков варьирует от 8% до 90%.

Атяжелое течение ПД, которое приводит к снижению социальной активности,утраты работоспособности, составляет 15% случаев, из-за чего данная патологияпредставляет собой серьезную медико-социальную проблему, с которой нужнобороться [4, 12, 16, 29, 34, 66, 70, 91].Среди причин школьного абсентеизма ПД занимает первое место и средиэкстренных причин госпитализации девочек-подростков в стационар - четвертоеместо (13%) [5, 15, 79].Существует ряд теорий возникновения ПД, но ни одна из этих гипотезполностью не объясняет этиологию и патогенез данной патологии, особенно5развитие ее тяжелых форм, аимеющиеся методы лечения недостаточноэффективны [4].Важно отметить, что основной теорией возникновения ПД принято считатьпростагландиновую, и на сегодняшний день препаратами первой линии леченияявляются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), назначениекоторых патогенетически оправдано в любом возрасте и имеет высокий уровеньдоказательности [18, 61, 66, 79, 103, 115].

Но имея широкий арсенал данныхлекарственных средств, проводимая терапия не всегда приводит к снижениючастоты ПД, а лишь оказывает симптоматическое действие в виде временногокупирования боли, а при тяжелой форме ПД в большинстве случаев и вовсеотсутствует болеутоляющий эффект [5].Но часто боль не единственное проявление данного заболевания. Порой приотсутствии болезненных ощущений превалируют нейровегетативные, психоэмоциональныеиобменно-эндокринныесимптомы,отражающиенизкуюадаптивную способность всего организма, которая часто обусловлена наличиемпреморбидного фона.Таким состоянием может быть дисплазия соединительной ткани (ДСТ), длякоторой характерна манифестация клинических симптомов в подростковомпериоде, вплоть до развития тяжелых полиорганных и полисистемных форм.

ДСТостается недостаточно изученной проблемой и в последнее время в тяжеломтечении ПД особое место уделяется именно этой патологии [5, 12, 13, 34].В ходе многочисленных исследований показано, что при ДСТ имеет местодисфункция эндотелия, которая также описана и при ПД, приводящая кразличным нарушениям со стороны всех органов и систем [5, 13, 40]. В отличиеотнаследственныхнарушенийсоединительнойткани(ННСТ)илидифференцированных форм с определенным типом наследования и четкойклинической картиной, ДСТ, т.е.

неклассифицируемая форма, не имеетопределенного клинического симптомокомплекса и широко распространена впопуляции. Данная патология может долгое время не проявляться и протекать влегкой форме, но любой провоцирующий агент может быть причиной6манифестации и привести даже к летальным исходам. Этими факторами могутбыть стресс, физическая нагрузка, беременность, роды, инфекции, травмы,оперативные вмешательства и др. [13].Как известно, подростковый период является физиологической нагрузкойдля организма и может привести к клиническим проявлениям ДСТ в виде ПД.

Вподавляющем большинстве научных работ внимание уделяется взаимосвязимежду тяжелой формой ПД и наличием или отсутствием признаков ДСТ.В результате изучения научной литературы, нами не найдено информации озависимости между экспрессией маркера катаболизма коллагена (свободногогидроксипролина в сыворотке крови) и тяжестью течения ПД у девочекподростков; взаимосвязи между показателями эндотелиальной дисфункции(матриксные металлопротеиназа-2, -9, присутствующей при ДСТ, и наличием ПД,ее тяжестью течения у девочек-подростков; показателями иммунной системы удевочек-подростков с ПД и ДСТ до и после лечения.Таким образом, изучение ПД у девочек-подростков в сочетании с ДСТпозволит выявить новые аспекты в этиологии и патогенезе данной патологии ивыработать новый патогенетически обоснованный дифференциальный подход ктактике лечения.Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики иразработка дифференцированного подхода к лечению девочек-подростков,страдающих первичной дисменореей, с учетом этиопатогенетических факторов.Задачи исследования1.

Оценить общее состояние здоровья девочек-подростков с первичнойдисменореей в зависимости от наличия или отсутствия дисплазии соединительнойткани.2. Провести анализ характерных фенотипических маркеров дисплазиисоединительной ткани у девушек с первичной дисменореей.3. Изучить клинические особенности менструальной боли девочкамиподростками с наличием дисплазии соединительной ткани.74. Изучить зависимость тяжести клинических проявлений первичнойдисменореиотэкспрессиимаркеракатаболизмаколлагена,показателейэндотелиальной дисфункции, провоспалительных агентов и содержания магния вкрови.5. Разработать и оптимизировать алгоритм диагностики, терапии и ведениядевочек-подростков с первичной дисменореей.Научная новизнаВпервые изучена взаимосвязь между тяжестью течения ПД от уровнеймаркерадеградацииэндотелиальнойколлагенадисфункции(свободного(матриксныхгидроксипролина),металлопротеиназ2маркерови9)ипровоспалительных факторов (фактор некроза опухолиα и лейктриен С4) всыворотке крови.Проведено комплексное изучение иммунологических изменений при ПД ипроведен сравнительный анализ данных показателей от наличия и отсутствияДСТ.

Определена зависимость между наличием ДСТ у подростков с ПД иуровнями кардиолипиновых антител IgG, антинуклеарных антител, волчаночногоантикоагулянта в сыворотке крови у девочек-подростков, страдающих ПД.На основании полученных результатов, разработан научно обоснованныйалгоритм диагностики, лечения и ведения подростков, страдающих ПД и ДСТ,учитывая патогенетические механизмы образования боли.Оптимизирован способ прогнозирования риска болевого синдрома при ПД удевочек-подростков.На основании полученных данных выявлены новые звенья патогенезазаболевания, которые могут иметь значение для совершенствования методовдиагностики ПД, лечения и профилактики не только данной патологии, но идругих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.Практическая значимостьОсновываясь на результатах проведенного исследования дана оценка8общего состояния здоровья девочек-подростков с ПД в зависимости от наличияили отсутствия ДСТ; выявлена роль эндотелиальной дисфункции, дефицитакальция и витамина D в развитии ПД и ДСТ; определены лабораторнодиагностические показатели риска развития тяжелых форм ПД и ДСТ;разработана схема лечения и профилактики ПД.Результаты наших исследований не подтвердили зависимость междуналичием гипомагниемии и тяжелых форм ПД, а также наличием ДСТ.Представленные данные расширили представление о ДСТ как о негативномфакторе, который может привести к тяжелому течению ПД у подростков.Молекулярно-биологические показатели гомеостаза при ПД и ДСТ,выявленные на основании комплексного клинического и иммунологическогообследования, могут быть использованы в практической работе, а также составятоснову новых научных поисков патогенеза, диагностики и лечения данногозаболевания.Положения, выносимые на защиту1.