Диссертация (Оценка морфофункционального состояния зубочелюстной системы и дифференциальная диагностика у пациентов с нарушениями движений нижней челюсти)

1ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиИваненко Татьяна АлександровнаОценка морфофункционального состояния зубочелюстной системы идифференциальная диагностика у пациентов с нарушениями движенийнижней челюсти.14.01.14 – «Стоматология»Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук,профессор Л.С. ПерсинМосква – 20192ОглавлениеСписок сокращений…………..……………………………………………..….……..4Введение…………………………………………………………………………..........5Глава 1.

Обзор литературы…………………………………………………………151.1. Причины нарушений движений нижней челюсти………….………………..…151.2. Инструментальные методы диагностики причин, вызывающих нарушениядвижений нижней челюсти…………………………………………………………...231.3. Использование электронейромиостимуляции для нормализации движенийнижней челюсти………………………………………………………………….........29Глава 2. Материалы и методы исследования…………………………………….332.1.

Клиническое обследование пациентов…………………………………………..342.2. Изучение морфометрических показателей зубочелюстной системы…….........342.3. Графическое исследование движений нижней челюсти – кинезиография........372.3.1.Описаниепоказателейфункциональныхкинезиографическихпроб,используемых для оценки движений нижней челюсти……………………………..392.4.

Восстановление миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевойобласти c помощью сеанса электронейромиостимуляции…...……………………..442.5. Магнитно-резонансная томография ВНЧС……………………………………..452.6. Статистическая обработка данных………………………………………………45Результаты собственных исследованийГлава 3. Кинезиографические показатели движений нижней челюсти упациентов с миогенной и артрогенной патологией до и после проведениясеанса электронейромиостимуляции……...….…….…………………………………...483.1. Показатели движений нижней челюсти у пациентов 18-40 лет без нарушений ипри нарушениях ее движения…………………………………………………………4833.1.1. Показатели (нормативные значения) движения «Максимальное опускание иподниманиенижнейчелюсти»упациентовконтрольнойгруппы(сфизиологической окклюзией зубных рядов) ……………………………………......483.1.2.

Результаты исследований пациентов с нарушениями движений нижнейчелюсти в подгруппе А («миогенные», без структурных изменений в височнонижнечелюстном суставе) …….…………………………….…………..…...….........503.1.3. Результаты исследований пациентов с нарушениями движений нижнейчелюсти в подгруппе Б («артрогенные», со структурными изменениями в височнонижнечелюстном суставе)….………………………………....…….………..............543.1.4. Результаты исследований пациентов с нарушениями движений нижнейчелюсти после проведения сеанса электронейромиостимуляции…………….……593.1.4.1.

Результаты исследований пациентов с нарушениями движений нижнейчелюсти в подгруппе А («миогенные», без структурных изменений в височнонижнечелюстном суставе)............................................................................................593.1.4.2. Результаты исследований пациентов с нарушениями движений нижнейчелюсти в подгруппе Б («артрогенные», со структурными изменениями в височнонижнечелюстном суставе) ….………………………..………………..………...........633.2. Клинический пример №1………………………………………………....…........683.3. Клинический пример №2……………………………………………………........76Глава 4.

Заключение………………………………………………………..………..84Выводы………………………….…………………………………………….………93Практические рекомендации………………………………………………………95Список литературы…………………………………………………………..……...97.4Список сокращенийв/ч – верхняя челюстьВНЧС – височно-нижнечелюстной суставЗЧС- зубочелюстная системаКТ – компьютерная томографияМРТ – магнитно-резонансная томографиян/ч – нижняя челюстьОПТГ – ортопантомограммаПС – привычное смыканиеТРГ – телерентгенограммаУЗИ – ультразвуковое исследованиеЧЛО – челюстно-лицевая областьЭМГ – электромиография5ВведениеАктуальность исследованияНарушения движений н/ч встречаются у 28-75% взрослого населения [4, 96, 138,184] и у 32-85% пациентов, обращающихся к стоматологу, причем число этихбольных непрерывно возрастает [65].

Помощь таким пациентам оказываетсянедостаточно эффективно [18, 82].Изменения движений н/ч возникают вследствие различной патологии элементовВНЧС, неизбежно вызывающей вторичные нарушения состояния мышц ЧЛО, атакже могут быть обусловлены повышением тонуса (мышечный спазм) идискинезией жевательных мышц, опосредованно приводящие к дисфункции ВНЧС[73, 158, 187].Причем по данным ряда авторов патологическая функция мышц ЧЛО являетсянаиболее распространенной причиной нарушений движений н/ч и составляет неменее 50% случаев от всех обратившихся за лечением [187, 191]. Изменение тонусажевательных мышц является причиной постоянной микротравмы ВНЧС ивозникновением его дисфункции. А.А. Сериков и соавт. (2012) установили, чтоболее чем в 80% случаев заболевания ВНЧС обусловлены не воспалительнымипроцессами, а функциональными нарушениями.

Первоначально в суставе могут невыявляться структурные изменения, но возникают при продолжительномтравмирующем воздействии.Тесная связь между состояниями ВНЧС и функцией жевательных мышцобусловливает взаимозависимость их морфофункционального состояния [10] иустановить причинно-следственную связь непросто. Однако для осуществлениялечебных мероприятий важно определить, связана ли патология ВНЧС с мышцами,суставом или это сочетанное заболевание [84]. В зависимости от причиндисфункции проводится либо консервативное, либо хирургическое лечение.В настоящее время возможности диагностики состояния ВНЧС значительновозросли благодаря использованию современных инструментально-технических6методов, например, МРТ, КТ, артрографии [18, 35, 81], позволивших изучатьизображения ВНЧС в разных плоскостях, а также визуализировать не толькокостные, но и мягкотканые структуры сустава.Между тем все вышеперечисленные методы исследования лишь констатируютналичие тех или иных патологических изменений, развивающихся в суставномдиске, капсулярно-связочном аппарате, в костных структурах сустава и неотвечают на вопрос, что является причиной возникновения нарушений движенийн/ч.Состояние мышечной системы также изучается с использованием современныхинформативных методов исследования, таких как компьютеризированная ЭМГ,кинезиография, миотонометрия, аксиография, функциография [58, 70, 76, 98, 161].Однако и они, регистрируя нарушения функционального состояния мышц идвижения н/ч, не дают ответа, в чем их причина.В результате, несмотря на наличие большого разнообразия методовспециальной диагностики, до сих пор допускаются ошибки в проведениидифференциальной диагностики причин нарушений движения н/ч, вследствие чегопациенту может быть оказано некорректное лечение, которое может привести кусугублению заболевания.В 1986 году П.М.

Егоровым и И.С. Карапетяном [38] был предложен способдифференциальной диагностики между мышечной и суставной причинаминарушений движений н/ч путем блокады двигательных ветвей тройничного нервау подвисочного гребня по способу Егорова, снимающий мышечный спазм.Улучшение движений н/ч, по мнению авторов, указывало на миогенныйэтиологический фактор. Однако данный метод имеет ряд существенныхнедостатков - инвазивный способ введения анестетика, с возможностьювнесения инфекции, развитие на анестетик аллергической реакции вплоть доанафилактического шока, техническая сложность манипуляции, болезненностьвведения, отсутствие документированных показателей улучшения движенийн/ч.7Между тем устранить гипертонус и асимметричную активность жевательныхмышцвозможнопутемпроведениясеансаэлектронейромиостимуляциитройничного ганглия [44, 63, 133]. В связи с этим представляется возможнымосуществлять дифференциальную диагностику между мышечной дисфункцией безструктурных изменений в ВНЧС и суставной патологией путем проведения сеансаэлектронейромиостимуляции с исследованием движений н/ч до и после сеанса.Улучшение показателей движений н/ч по окончанию проведения сеансаэлектронейромиостимуляции будет свидетельствовать о ведущей роли мышечногокомпонента в развитии изменений движений н/ч.

В этом случае дальнейшиеисследования должны быть направлены на выяснение причины мышечнойдисфункции и их устранении. Отсутствие эффекта укажет на морфологическиеизменения в суставе. Подтвердить или опровергнуть возможность проведенияданного дифференциально-диагностического теста позволит сопоставление егорезультатов с результатами МРТ ВНЧС.Разработкановыхметодовдифференциальнойдиагностикипричин,вызывающих нарушения движений н/ч, представляется актуальной и ей посвященаданная работа.Степень разработанностиВ отечественной и зарубежной литературе выдвигаются многочисленныетеории о причинах возникновения нарушений движений н/ч, но в основномвыделяют миогенные и артрогенные этиологические факторы.