Диссертация (Одномоментная билатеральная мини-перкутанная нефролитотомия в положении на спине у пациентов с различными формами двустороннего нефролитиаза)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиПАНФЁРОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧОДНОМОМЕНТНАЯ БИЛАТЕРАЛЬНАЯ МИНИ-ПЕРКУТАННАЯНЕФРОЛИТОТОМИЯ В ПОЛОЖЕНИИ НА СПИНЕ У ПАЦИЕНТОВ СРАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ДВУСТОРОННЕГО НЕФРОЛИТИАЗА14.01.23 – урология (медицинские науки)Диссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукКотов Сергей ВладиславовичМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................

3ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................... 111.1 Медико-экономическая и социальная значимость мочекаменной болезни 111.2 Методы хирургического лечения нефролитиаза ........................................... 131.3 Послеоперационная оценка функции почек................................................... 191.4 Качество жизни пациентов с мочекаменной болезнью ................................

25ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................... 312.1 Характеристика пациентов исследования ...................................................... 312.2 Методы обследования пациентов .................................................................... 362.2.1 Лабораторные методы обследования ........................................................... 372.2.2 Инструментальные методы обследования .................................................. 382.3 Характеристика проводимых хирургических вмешательств ....................... 412.3.1 Проводимое лечение ......................................................................................

442.3.2 Техника билатеральной мини-перкутанной нефролитотрипсии .............. 472.4 Оценка интенсивности болевого синдрома и качества жизни пациентов .. 522.5 Статистическая обработка данных .................................................................. 56ГЛАВА 3 РЕЗУЛ∙ЬТАТЫ........................................................................................573.1 Продолжительность операции ......................................................................... 573.2 Эффективность выполнения перкутанных вмешательств ............................

593.3 Сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации пациентов .... 613.4 Структура и тяжесть послеоперационных осложнений ............................... 633.5 Изменения уровня маркеров повреждения почек.......................................... 683.6. Изменения интенсивность болевого синдрома .............................................

723.7 Изменение показателей качества жизни послеоперационном периоде ...... 74ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ......................................................... 91ВЫВОДЫ ............................................................................................................... 106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................... 108СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................... 110СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................................

1113ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыМочекаменнаяболезнь(МКБ)являетсяоднимизповсеместнораспространенных урологических заболеваний. В урологических отделенияхдоля пациентов с МКБ составляет до 40 %, а среди всех заболеваний почек надолю МКБ приходится более половины (Крючков И.А. с соавт., 2017).По данным мировых исследований, частота МКБ в развитых странахнеуклонно увеличивается (Pietropaolo A. с соавт., 2017).

Численностьпациентов с мочекаменной болезнью согласно последним составило 846 570, аза последние 10 лет прирост составил более 35% (Аполихин О.И. с соавт.,2017). При этом возрастные группы пациентов с мочекаменной болезнью всёчаше отмечаются в наиболее трудоспособном возрасте, от 30-60 лет, и даннаявозрастная группа составляет до 70% заболеваемости МКБ (Аполихин О.И. ссоавт., 2017; Bartoletti R.

с соавт., 2018; Okada A. с соавт., 2019).Медико-социальное значение МКБ обусловлено длительным срокомреабилитации пациентов и потере трудоспособности, выраженном снижениикачества жизни, большой вероятностью рецидива заболевания, значительномувеличении расходов на амбулаторное и стационарное лечение (Алферов С.М.с соавт., 2015; Паронников М.В., 2014; Белай С.И. с соавт., 2016; МурзалиевА.Д., 2015). Медико-социальные обстоятельства oпрeделяют aктуaльностьпрoблeмы диaгностики и лeчения MКБ (Константинова О.В. с соавт., 2016).Oдной из основных значимых для решения задач является эффективноелечение слoжных фoрм MКБ, к которым относятся коралловидные и крупныеконкременты более 2 см, конкременты с высокой структурной плотностью(более 900 единиц Хаунсфилда), а также двусторонние, одиночные имножественные, конкременты (Gallioli A.

с соавт., 2017; Cohen A. с соавт.,2017).4Двусторонний нефролитиаз (ДН) является необычным проявлением МКБ,и в настоящее время в современных руководствах отсутствуют конкретныеклинические рекомендации относительно принципов хирургического леченияданнойпатологии.Согласностатистическимданнымобщаяраспространенность ДН колеблется от 15 до 20 % в зависимости от регионапроживания, при этом наиболее высокая заболеваемость наблюдается вСибирском федеральном округе (Васильев А.Г.

с соавт., 2015; Капсаргин Ф.П.с соавт., 2015). Как следствие, пациенты с конкрементами обеих почек большене являются казуистическими случаями, а представляет собой в настоящеевремя актуальную проблему для эндоурологов.Методы лечения ДН в настоящий момент разнообразны.

Применяется, какконсервативная терапия (диетические мероприятия), так и различные потравматичности и эффективности методики оперативного разрушения иудаления конкрементов (Яненко Э.К. с соавт., 2015; Руденко В.И. с соавт.,2017; Аляев Ю.Г. с соавт., 2016).Выбор метода хирургического лечения ДН на современном этапе являетсясложной задачей, основанной на принципах безопасности, радикальности,эффективности и экономичности (Чехонацкая М.Л.

с соавт., 2017; ОсновинО.В. с соавт., 2017; Трапезникова М.Ф. с соавт., 2014; Теодорович О.В. ссоавт., 2015; Goel M.C. с соавт., 2008; Sorokin I. с соавт., 2018; Turk C. с соавт.,2016), т.к. удаление двусторонних конкрементов сопряженно с большимитехническими трудностями, травматичностью вмешательств и удвоеннойвероятностью потенциальных осложнений.Мини-перкутанная нефролитотомия (мини-ПНЛТ) является наиболееэффективным методом хирургического лечения, для которого характерныкороткий срок госпитализации, низкий процент повторных оперативныхвмешательств и риск возникновения осложнений послеоперационногопериода (Абоян И.А.

с соавт., 2016; Lawinski J. с соавт., 2018). Эффективностьбезопасность мини-ПНЛТ по сравнению со стандартной ПНЛТ доказана5сравнительными исследованиями, позволяет выполнять чрескожное удалениекамней почек с меньшей кровопотерей.Эти достижения позволили использовать новые стратегии хирургическоголечения сложной группы пациентов с ДН, учитывая, что традиционнохирургическоелечениепациентовсДНвыполняетсяпоэтапновнезависимости от метода (Скрипцова С.А., 2015; Knoll T., 2010; Yamaguchi A. ссоавт., 2011).Однако к настоящему времени нет сведений о каком-либо проведенномкрупном рандомизированном исследовании для оценки разных подходовхирургического лечения при ДН. В крупных медицинских центрах тактикахирургического лечения строится на опыте собственных наблюдений, часторекомендации значительно разнятся, однако существует ряд исследований,описывающихвыполнениесимультанныхдвустороннихперкутанныхопераций.Хотя эффективность и безопасность мини-ПНЛТ для лечения пациентов скрупными конкрементамидоказана многочисленнымиисследованиями,применение ее у пациентов с ДН сопряжено с потенциальным рискомвозникновения двусторонних интраоперационных и послеоперационныхосложнений и увеличением продолжительности операции по удалениюконкрементов из обеих почек (Гиясов Ш.И.

с соавт., 2018; Bai Y. с соавт.,2017). Тем не менее, сравнительных исследований, касающихся выполненияодномоментных билатеральных мини-ПНЛТ (ОБ-мини-ПНЛТ) при леченииДН в литературе не обнаружено.В настоящее время положение пациента на животе остается наиболеераспространенным способом укладки пациента при проведении мини-ПНЛТ(Юнкер А.И. с соавт., 2016; Arcaniolo D. с соавт., 2017; de la Rosette J.J.

ссоавт., 2012).В отечественной литературе освещение указанной проблематики остаетсякрайне скудной (Комяков Б.К. с соавт., 2014). Однако исследования6доказывают, что выполнение мини-ПНЛТ в положении на спине являетсяэффективным методом оперативного лечения нефролитиаза и можетравновероятно применяться у больных, которым показано чрескожноеудаление камней почек (Мартов А.Г. с соавт., 2010).Проведенный нами анализ литературы показал, что на сегодняшний деньсуществует большое количество методов лечения пациентов с ДН, однако несуществует четкого алгоритма лечебных мероприятий для пациентов с ДНпоископтимальногометодаиалгоритмадиагностики,леченияипрофилактики возможных осложнений у пациентов с ДН остается актуальнойзадачей.Также отсутствуют признанные рекомендаций по выбору стороны, скоторой необходимо начинать оперативное вмешательство в случаяхразнородностилокализации,структурнойплотностииколичестваконкрементов, а также отсутствуют показания и противопоказания квыполнениюОБ-мини-ПНЛТ.Неотраженывопросы,касающиесявозможности и технических особенностей ОБ-мини-ПНЛТ в положениипациента на спине.Цель исследования:Улучшениерезультатовхирургическоголеченияпациентовсдвусторонним нефролитиазом путем внедрения методики одномоментнойбилатеральной мини-перкутанной нефролитотомии в положении на спине наосновании объективных критериев и параметров качества жизни.Задачи исследования:1.Провестисравнительныйанализлечениядвустороннегонефролитиаза методом одномоментной и этапной билатеральной миниперкутанной нефролитомии в положении пациента на спине;72.Провести сравнительный анализ осложнений мини-перкутаннойнефролитотомии в зависимости от одномоментной или этапной стратегиихирургического лечения;3.Провести сравнительный анализ биохимических показателей имаркеров острого почечного повреждения у пациентов в зависимости отодномоментной или этапной стратегии хирургического лечения;4.Провести оценку и сравнительный анализ интенсивности болевогосиндрома у пациентов с двусторонним нефролитиазом в дооперационном ираннемпослеоперационномпериодевзависимостиотстратегиихирургического лечения.5.Оценитькачествожизнипациентовсдвустороннимнефролитиазом в группе одномоментного и этапного лечения.Научная новизнаИсследованаэффективностьметодаодномоментнойбилатеральной мини-перкутанной нефролитотомии в положении пациентовлежа на спине;Проведена сравнительная оценка показателей маркеров острогопочечного повреждения и СКФ у пациентов одномоментного и этапногометодов лечения в раннем послеоперационном периоде и через 1 месяц послехирургического леченияРазработан алгоритм выполнения одномоментной билатеральноймини-перкутанной нефролитотомии в положении пациента на спине с учетомхарактеристики конкрементов;Исследована и доказана безопасность, выявлены возможныеосложненияодномоментнойбилатеральноймини-перкутаннойнефролитотомии в положении на спине по субъективным и объективнымкритериям;8Практическая значимостьПредложена и внедрена в клиническую практику методикаодномоментнойбилатеральноймини-перкутаннойнефролитотомиивположении пациента на спине;Доказанаэффективностьибезопасностьодномоментнойбилатеральной нефролитотомии в положении на спине у пациентов сразличными формами двустороннего нефролитиаза;Доказано отсутствие различий в проявлении интенсивностиболевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после выполненияодномоментных и этапных мини-перкутанных вмешательств;Доказано повышение психо-эмоциональных компонентов уровнякачества жизни пациентов после выполнения одномоментных миниперкутанных нефролитотомий.Положения, выносимые на защиту:Одномоментнаябилатеральнаямини-перкутаннаянефролитотомия в положении на спине является эффективным методомоперативного лечения двустороннего нефролитиаза и может применяться упациентов, которым показано чрескожное удаление конкрементов почек;Одномоментные операциивсравнениисдвухэтапными вмешательствами, демонстрируют сопоставимую частоту перии после операционных осложнений;Маркеры острого почечного повреждения и СКФ у пациентовобеих групп, имеют допустимыеотклонения от нормы в раннемпослеоперционном периоде, но сопоставимы с исходным уровнем и спустя 1месяц после операции;Интенсивностьболевого синдрома сопоставима в группаходномоментной и этапной билатеральной нефролитотомии в положении наспине;9Психологические показатели уровня качества жизни пациентовстатистически значимо улучшаются после выполнения одномоментных миниперкутанных нефролитотомий.Степень достоверности и апробация результатовВнедрение.