Диссертация (Обоснование хирургического лечения пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава и сопутствующими ревматическими заболеваниями)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А. И. ЕВДОКИМОВА»На правах рукописиЗаславский Игорь Дмитриевич  ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СПАТОЛОГИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ИСОПУТСТВУЮЩИМИ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ14.01.14 – cтоматология (медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Заслуженный врач РФ,доктор медицинских наук,профессор А.Ю.

ДробышевНаучный консультант:кандидат медицинских наукТ.В. ДубининаМосква, 20182    ОГЛАВЛЕНИЕВведение ....................................................................................................................... 5Глава 1.Обзор литературы ........................................................................................

101.1Эпидемиология иклассификация заболеваний височно-нижнечелюстногосустава......................................................................................................................... 101.2 Этиология и патогенез заболеваний височно-нижнечелюстного сустава ..... 121.3Поражениевисочно-нижнечелюстногосуставаприревматическихзаболеваниях ..............................................................................................................

171.4 Обследование пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстногосустава......................................................................................................................... 181.5 Лечение пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава .... 201.6 Лечение пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава исопутствующими ревматическоми заболеваниями ................................................ 22Глава 2.

Материалы и методы исследования .......................................................... 242.1 Методы клинического обследования пациентов .............................................. 262.1.1 Опрос пациента, сбор анамнеза....................................................................... 262.1.2 Осмотр пациента ............................................................................................... 272.2 Инструментальные методы обследования пациентов ..................................... 282.2.1 Рентгеновская компьютерная томография .....................................................

282.2.2 Магнитно-резонансная томография................................................................ 292.3 Междисциплинарный этап обследования п ациентов сзаболеваниямивисочно-нижнечелюстного сустава и ревматической патологией ....................... 312.3.1 Дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования..................................................................................................................................... 312.4 Методы хирургического лечения пациентов с заболеваниями височнонижнечелюстного сустава и сопутствующей ревматической патологией .......... 322.4.1 Артроцентез и артролаваж височно-нижнечелюстного сустава..................

322.4.2 Артроскопическая хирургия височно-нижнечелюстного сустава ............... 35  2  3    2.5 Сопутствующая медикаментозная терапия при хирургическом лечениипациентовсзаболеваниямивисочно-нижнечелюстногосуставаисопутствующей ревматической патологией ........................................................... 372.6 Статистические методы исследования .............................................................. 38Глава 3.

Результаты собственных исследований .................................................... 403.1 Результаты клинического обследования пациентов до хирургическоголечения........................................................................................................................ 413.1.1 Оценка интенсивности боли в височно-нижнечелюстного сустава дохирургического лечения............................................................................................ 413.1.2 Оценка функции височно-нижнечелюстного сустава до хирургическоголечения........................................................................................................................ 433.2 Результаты дополнительных методов обследования до лечения ................... 463.2.1 Результаты магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстногосустава до лечения .....................................................................................................

463.2.2 Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии пациентов сзаболеваниямивисочно-нижнечелюстногосуставаисопутствующейревматической патологией до лечения .................................................................... 493.3 Результаты обследования пациентов после проведенного хирургическоголечения........................................................................................................................

503.3.1 Характеристика интенсивности боли в височно-нижнечелюстного суставаповербально-аналоговойшкалеивеличиныоткрыванияртапослепроведенного хирургического лечения. .................................................................. 503.3.2 Результаты магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстногосустава через 6 месяцев после хирургического лечения. ......................................

553.3.3 Сравнение результатов хирургического лечения пациентов групп А,Б,В попоказателям магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстногосустава.........................................................................................................................

613.3.4 Сравнение результатов комплексного хирургического лечения пациентов сзаболеваниями  ВНЧСисопутствующей3  ревматическойпатологией с4    применением артроцентеза и артролаважа ВНЧС (группа А) с применениемартроскопии ВНЧС (группы Б/В) по количественным признакам3.3.5Сравнительныйанализрезультатовприменения62комплексногохирургического лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстногосустава и сопутствующей ревматической патологией с использованиемартроцентеза и артролаважа и с использованием артроскопической хирургии понеколичественным признакам.

................................................................................. 64Клинические примеры .............................................................................................. 67Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования ............................ 86Заключение .................................................................................................................

94Выводы ..................................................................................................................... 100Практические рекомендации .................................................................................. 102Список литературы .................................................................................................. 103Приложения.............................................................................................................. 129Список сокращений:АС – анкилозирующий спондилоартритАЦЦП – антитела к циклитескому цитруллиновому пептидуВАШ – вербально-описательная аналоговая шкала болиВНЧС - височно-нижнечелюстной суставКЛКТ - конусно-лучевая Компьютерная томографияМРТ - магнитно-резонансная томографияНПВП - нестероидные противовоспалительные средстваОСА - окклюзионно-стабилизирующий аппаратПА - псориатический артритРА - ревматоидный артритРЗ - ревматические заболеванияРФ – ревматоидный факторСКВ - системная красная волчанкаСРБ – С-реактивный белокЩФ – щелочная фосфатаза  4  5    ВВЕДЕНИЕПо данным ряда отечественных и зарубежных авторов, частота заболеванийВНЧС среди взрослого населения колеблется от 27,5% до 89% [161].

Из года в годотмечается неуклонный рост данной патологии.Учитываяширокуюраспространенностьисущественноевлияниепоражения ВНЧС на качество жизни больных, поиск оптимальных стратегий ихлечения представляет чрезвычайный интерес как в России, так и за рубежом.На сегодняшний момент существует большое количество различных теорийи подходов к изучению патогенеза, к диагностике и лечению пациентов спатологией ВНЧС. Анализ литературы показал, что в настоящее время имеетсяболее 40 классификаций заболеваний ВНЧС [16], что создает определенныетрудности при сопоставлении результатов различных исследований. Особенномного разногласий и противоречивых мнений обнаружено в вопросах леченияпациентов данной группы.Несмотря на вышеизложенное, в последние 20 лет разрабатывались методылечения пациентов с поражениями ВНЧС как в стоматологии, так и челюстнолицевой хирургии .комплексногоСегоднялечениянаиболеепациентов спризнаннойпатологиейявляется к онцепцияВНЧС,включающаяконсервативные и хирургические методы лечения [175].

В последние годынаиболее активно изучаются малоинвазивные хирургические методы леченияВНЧС, такие как артролаваж и артроскопия. Применение малотравматичных иотносительно безопасных хирургических методик позволяет эффективно лечитьнаиболее сложные вплане курации группы пациентов, втом числе ссопутствующими ревматическими заболеваниями (РЗ).В отечественной и зарубежной литературе проблема терапии патологииВНЧС при РЗ слабо изучена, а имеющиеся данные противоречивы.

По мнениюодних исследователей [136], целесообразно только консервативное лечение.Тогда как другие авторы [225] описывают успешное применение хирургическихметодик.Необходимоотметить,чтосущественнымнедостаткомранееопубликованных работ является небольшая выборка больных. Учитывая развитие  5  6    ивнедрениехирургическогосовременноголечениямалоинвазивногозаболеванийинструментария иВНЧС,успешностьметодикпроведенияоперативных вмешательств существенно возросла. В связи с этим использованиемалоинвазивных хирургических методик при патологии ВНЧС у больных РЗоткрывает новые возможности, которые могут существенно улучшить качествожизни этой категории пациентов. Отсутствие данных по эффективности ибезопасности хирургического лечения ВНЧС с применением малоинвазивныхметодов при РЗ определяет актуальность изучения данного вида лечения.Цель работы – оценить эффективность малоинвазивного хирургическоголечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава исопутствующей ревматической патологией.Задачи исследования:1.