Диссертация (Клинико-электроэнцефалографические характеристики и особенности терапии больных эпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЯМИН МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧКЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕХАРАКТЕРИСТИКИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХЭПИЛЕПСИЕЙ С ФЕНОМЕНОМ ВТОРИЧНОЙБИЛАТЕРАЛЬНОЙ СИНХРОНИЗАЦИИ14.01.11 – Нервные болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:кандидат медицинских наук, доцентЧерникова Ирина Владимировна.Ростов-на-Дону, 20192ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ4ВВЕДЕНИЕ5ГЛАВА 1 Обзор современных представлений о фокальной эпилепсии сфеноменом ВБС на ЭЭГ (литературный обзор)151.1Классификация эпилепсий и эпилептических приступов151.2Феномен вторичной билатеральной синхронизации – историяописания, механизм возникновения, дефиниция171.3Основные критерии определения феномена ВБС припроведении электроэнцефалограммы241.4Этиологические факторы и локализация поражения головногомозга у пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБСна электроэнцефалограмме241.5Характеристика эпилептических разрядов и приступов,возникающих у пациентов с фокальной эпилепсией ифеноменом ВБС на электроэнцефалограмме281.6Распространённость фокальной эпилепсии с феноменом ВБСна электроэнцефалограмме281.7Подходы к лечению пациентов с фокальной эпилепсией ифеноменом ВБС на электроэнцефалограмме31ГЛАВА 2 Клинический материал и методы исследования352.1Клинический материал исследования352.2Основные этапы и описание исследования362.3Методы исследования40ГЛАВА 3 Результаты исследования4633.1Результаты обследования пациентов основной группы(фокальная эпилепсия с феноменом ВБС)463.2Результаты обследования пациентов с фокальной эпилепсиейнеуточнённой этиологии без феномена ВБС на ЭЭГ77ГЛАВА 4 Сравнение эффективности моно- и политерапии у пациентов сфокальной эпилепсией с/без феномена ВБС на ЭЭГ91ГЛАВА 5 Обсуждение результатов исследования99ВЫВОДЫ104ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ106СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1074СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАВМАФЭДВБТКФНВБСВПАДНЭОАртерио-венозная мальформацияАтипичная фокальной эпилепсией детского возрастаБилатеральный тонико-клонический с фокальным началомВторичная билатеральная синхронизацияВальпроатыДисэбриопластическая нейроэпителиальная опухольИГЭИдиопатическая генерализованная эпилепсияКБЗКарбамазепинЛАМЛамотриджинЛЕВЛеветирацетамМВАМиоклония век с абсансамиМПЭЛМеждународная противоэпилептическая лигаМРТМагнитно-резонансная томографияОНМКОстрое нарушение мозгового кровообращенияПЭППротивоэпилептический препаратРПЭЛРоссийская противоэпилептическая лигаТПРТопираматФЭФокальная эпилепсияЧМТЧерепно-мозговая травмаЭЭГЭлектроэнцефалограммаЮАЭЮвенильная абсансная эпилепсияЮМЭЮвенильная миоклоническая эпилепсияESESЭлектрический эпилептический статус снаNICEThe National Institute for Health and Clinical Excellence5ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыЭпилепсия – хроническое неврологическое заболевание головного мозга,связанное с риском нарушения физического и психического здоровья.

Бремяэпилепсии связывают с риском физического повреждения во время приступа,последствием приступов, а также социальной изоляцией, как результатомнегативногоотношенияокружающихклюдям,больнымэпилепсией.Стигматизация больных эпилепсией уменьшает возможности по трудоустройству,получению образования, тем самым значительно снижая уровень социальнойадаптации. Дополнительное влияние оказывается и на родственников больныхэпилепсией – необходимость при частых приступах присмотра за больными,частые госпитализации, приобретение дорогостоящих препаратов.Эпилепсия–одноизсамыхраспространённыхневрологическихзаболеваний. Свыше 50 миллионов человек во всем мире страдают этимзаболеванием.

Распространенность (число больных на 1000 населения) эпилепсиив популяции значительна и составляет от 4,5 до 8 случаев по данным зарубежныхавторов [57, 60]. В России в целом, за исключением последних 12 лет,эпидемиология эпилепсии была изучена мало. И только в 2006 году Гехт А. Б. былиопубликованы результаты клинико-эпидемиологических исследований в 14регионах Российской Федерации с численностью обследованного населения515624 человека среди подростков и взрослых [11].

Стандартизированное повозрасту значение распространенности составило 3,4 случая на 1000, чтосопоставимо с результатами исследований среди взрослого населения другихстран.В 2015 году ВОЗ приняла резолюцию по снижению бремени эпилепсии срекомендациями по уменьшению стигматизации пациентов и улучшениюрезультатовлечения(WHO,2015)наоснованииданныхобуровне6медикаментозной ремиссии у больных эпилепсией, которая может достигать 68%[65].Выбор противоэпилептического препарата (ПЭП) при лечении эпилепсиипрежде всего связан с типом приступа и формой эпилепсии, вторичным критериемявляются фармакокинетика, побочные действия и другие [5, 9, 10, 33, 41, 82].Именно этот подход используется во всех руководствах по лечению эпилепсии(МПЭЛ, NICE и т.д.).

Существовавшая с 1989 года классификация эпилепсиймеждународной противоэпилептической лиги (МПЭЛ) делила все формы нагенерализованные и парциальные (фокальные). При фокальных эпилепсияхприпадок развивается из какой-либо области нейрональных сетей, ограниченныходним полушарием, тогда как при генерализованных, эпилептический разрядбыстро распространяется на оба полушария головного мозга.К сожалению, не всегда полученные данные анамнеза, неврологическогоосмотра,рутиннойэлектроэнцефалограммы(ЭЭГ)инейровизуализациипозволяют поставить точный диагноз, а значит и назначить правильную терапию.Именно наличие феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) наЭЭГ приводит к тому, что фокальные формы эпилепсии принимаются загенерализованные [24, 50].Феномен вторичной билатеральной синхронизации был впервые описанизвестным канадским неврологом и нейрофизиологом Herbert Henri Jasper в 1947году на II Международном конгрессе по ЭЭГ в Париже у больных с фокальнойлобной эпилепсией.

Официальное определение ВБС было дано в совместнойстатье с турецким неврологом и нейрофизиологом Kenan Tukel в 1952 году: «Пикволновые разряды при приступах petit mal, преимущественно, представляют собойбилатерально-синхронные разряды… их появление может быть не связано сунилатеральным корковым очагом и может иметь подкорковое происхождение…Сдругойстороны,билатеральныйсинхронныйразряд,исходящийизунилатерального коркового фокуса, мы называем феноменом вторичнойбилатеральной синхронизации» [118].

Современное определение ВБС было данозначительно позже лишь в 1985 году в статье W. T. Blume и N. Pillay: «Вторичная7билатеральная синхронизация (ВБС; secondary bilateral synchronization) –энцефалографический паттерн, состоящий из последовательности фокальныхспайков, полиспайков или спайк–волновых комплексов (реже – медленных волн),за которыми следует вспышка билатеральной, синхронной и симметричной спайк–волновой активности, распространенной на оба полушария» [62].В России феномен ВБС впервые описали В.А.

Карлов и Б.С. Овнатанов в1987 году у больных фокальной эпилепсией с локализацией очага вмедиобазальных отделах коры головного мозга [19]. В дальнейшем В.А. Карловымсовместно с В.В. Гнездицким был опубликован ряд работ по абсансной активностина ЭЭГ, где было убедительно доказано методикой дипольной локализации еёвозникновение у пациентов с фокальной эпилепсией из унилатеральногокоркового фокуса [20]. Наиболее активно в последние 15 лет изучением данногофеноменазанимаетсяК.Ю.Мухин,имбылпредложентермин«псевдогенерализованные приступы».

Под этим понятием подразумевалось, чтоприступы по кинематике схожие с генерализованными (тонико-клонические,миоклонические, атипичные абсансы и т.д.), при которых на ЭЭГ фиксируетсядиффузная эпилептиформная активность, имеют фокальное начало, то есть посуществуявляютсяфокальными.Онотмечает,чторанееприступы,классифицируемые исключительно как генерализованные (миоклонические,атипичные абсансы, эпилептические спазмы, эпилептический миоклонус век идр.), могут иметь фокальное начало и возникать путем вторичной билатеральнойсинхронизации [31].