Диссертация (Оценка эффективности и безопасности гибридной схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиПАРЦВАНИА-ВИНОГРАДОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА«Оценка эффективности и безопасности гибридной схемыэрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori у пациентовс язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки»14.01.04 – «Внутренние болезни»(медицинские науки)Диссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук,доцентМосква – 2019Г.Л. Юренев2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………..4ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….111.1. Клиническое значение язвенной болезни…………………………..111.2. Роль инфекции H.pylori в генезе язвенной болезни………………..311.3. Современные принципы эрадикационной терапии у пациентов сязвенной болезнью………………………………………………………..401.4. Пути оптимизации эрадикационной терапии………………………451.5. Гибридная терапия……………………………………………………45ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ …………………………………532.1.

Дизайн исследования и первичный отбор пациентов………………542.2. Характеристика методов обследования пациентов ………………..572.3. Этические принципы исследования…………………………………632.4. Методы оценки фармакоэкономических показателей……………..642.5. Методы статистической обработки данных………………………..64ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………….663.1. Клиническая характеристика обследованных больных……………663.2.

Сравнительная оценка эффективности эрадикационной терапии иоценка эпителизации язвенных дефектов в исследуемых группах……763.3. Анализ возможных причин неэффективности эрадикационнойтерапии……………………………………………………………………..853.4. Сравнительная оценка частоты побочных явлений в исследуемыхгруппах…………………………………………………………………….953.5. Сравнительная оценка фармакоэкономических показателей висследуемых группах……………………………………………………1003ГЛАВА 4.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………...104ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………113ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ…………….114ВЫВОДЫ…………………………………………………………………..115ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………….116СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………….117СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………… 1184ВВЕДЕНИЕАктуальность темыВ настоящее время инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) обладаетвесьма высоким показателем распространенности (более 50% населения вмире)[22,64].Поэпидемиологическимданным,показательинфицированности крайне высок среди населения развивающихся странАзии и Африки, где он достигает 80-90%.

В восточной Европе и ЮжнойАмерике данный показатель варьирует в пределах от 40 до 80%. У населенияразвитых стран Западной Европы и Северной Америки хеликобактернаяинфекция обнаруживается в 25–40% случаев [54].Базиснымисредствамиэрадикационной терапии (ЭТ) являются антибактериальные препараты [9].Консенсусом Маастрихт IV (2010) утверждено несколько линий эрадикациис использованием различных схем. Наиболее часто назначается тройнаятерапия,включающаяантибактериальныхингибиторпрепаратапротонной(кларитромицинпомпыи(ИПП)идваамоксициллинилиметронидазол) либо четырехкомпонентная схема с препаратами висмута(ИПП, метронидазол, тетрациклин, висмута трикалия дицитрат) в течение 10дней [69].

Снижение эффективности эрадикации H. pylori привело кнеобходимости усовершенствования ЭТ. Так возникла последовательнаясхема эрадикации, которая предполагает назначение препаратов такимобразом: первые 5 дней назначаются ИПП и амоксициллин; в последующие 5дней – ИПП, кларитромицин и метронидазол либо тинидазол [105].СогласнорассматривающегоположениямКиотскогопринципыведенияконсенсусапациентовс2015H.г.,pylori-ассоциированными заболеваниями, выбор протокола эрадикации инфекцииH. pylori должен основываться на локальных данных об эффективностиконкретных схем ЭТ [88].Оптимальным является подбор схемы на5основании индивидуальной чувствительности штамма. Эффективностьзависит от уровня антибиотикорезистентности штамма в популяции и отиндивидуальныхгенетическихособенностейпациента,связанныхсметаболизмом препаратов (полиморфизм генов CYP2C19, MDR1) [16, 20, 74,79, 94].

Распространенность антибиотикорезистентностиH. pylori косновным препаратам, которые используются в схемах ЭТ, широковарьирует в мире и ассоциирована с уровнем потребления конкретныхантибиотиков в регионе [68, 75]. В качестве эмпирической терапии должныиспользоватьсятолькосхемыЭТ,которыепозволяютдобитьсяэффективности, превышающей 90% [56, 102].Хотя наиболее изученной является стандартная тройная терапия,продолжаются активные исследования для определения других схем,позволяющих превысить 90%-й порог эффективности.На сегодняшний день является перспективной, так называемая,гибридная терапия.

Она включает 7-дневный курс ИПП (стандартная доза) иамоксициллина (1 г 2 раза в день) с последующим 7-дневным курсомчетырехкомпонентной схемы с применением ИПП (стандартная доза),амоксициллина (1 г 2 раза в день), кларитромицина (500 мг 2 раза в день) иметронидазола (500 мг 2 раза в день). Впервые данная схема была описанаHsu P.I. и соавт. в 2011 г. [61], и при этом была продемонстрирована высокаястепень эрадикации (97%) у жителей Тайваня.

Несмотря на обнадеживающиерезультаты в зарубежных исследованиях, в Российской Федерации внастоящее время данных об эффективности гибридной терапии нет, что, сучетом невозможности прямой экстраполяции результатов зарубежныхисследований на популяцию российских пациентов, делает актуальнымисследование эффективности и безопасности данной схемы в нашей стране.6Цель исследованияПровести комплексное сравнительное исследование эффективности ибезопасностигибридной,тройнойичетырехкомпонентнойвисмутсодержащей схем эрадикационной терапии у пациентов с H.

pyloriассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.Задачи исследования1.Оценить эффективность гибридной терапии в сравнении с тройной ичетырехкомпонентной с препаратом висмута схемами эрадикации H.pylori.2.Установитьвозможныепричины,влияющиенаэффективностьэрадикации H. pylori при любой схеме терапии, включая оценкуантисекреторной активности использованного ингибитора протоннойпомпы.3.Оценить безопасность и переносимость гибридной терапии в сравнениис тройной и четырехкомпонентной с препаратом висмута схемамиэрадикации H. pylori.4.Оценить фармакоэкономические параметры гибридной терапии всравнении с тройной и четырехкомпонентной с препаратом висмутасхемами эрадикации H. pylori.Новизна исследования1.ВпервыевРоссийскойФедерациибылапроведенаоценкаэффективности и безопасности гибридной антихеликобактерной терапиив сравнении с классической тройной и четырехкомпонентной висмутсодержащейсхемамилечения.Порезультатамисследования7эффективность гибридной терапии оказалась достоверно выше, чем припроведенииклассическойтройнойтерапии.Вотношениичетырехкомпонентной висмут-содержащей схемы гибридная терапиятакжебылаэффективнее,норазличиянедостиглиуровнястатистической значимости.

Кроме того, наибольшее количествопобочных эффектов отмечено на фоне гибридной терапии, однако,достоверных различий между группами выявлено не было.2.Впервые были проанализированы фармакоэкономические параметрыгибриднойтерапиивРоссийскойФедерации.Порезультатамфармакоэкономического анализа методом «затраты-эффективность»наиболее выгодной с экономической точки зрения является гибриднаясхема эрадикационной терапии является.Практическая значимостьГибридная терапия определена как эрадикационная схема первой линии соптимальным соотношением эффективности и безопасности.

Посколькугибридная схема наиболее выгодна с точки зрения фармакоэкономики, онаможет быть методом выбора для пациентов, для которых приемлемаястоимость лечения является важным условием приверженности к терапии, втом числе в виду их сложного материального положения, а также у больныхс плохой переносимостью препаратов висмута.Оценкасостояниякислотообразующейфункцииипроведениефармакологической пробы при помощи 48-часовой рН-метрии желудкапациентам, не ответившим на ранее проведённую эрадикацию H. pylori,позволитисключитьодиниззначимыхфакторовнеэффективностиантихеликобактерной терапии и выбрать оптимальный антисекреторныйпрепарат.8Основные положения, выносимые на защиту1.Гибридная терапия продемонстрировала наибольшую эффективность вотношенииэрадикацииH.

pyloriпосравнению с тройнойичетырехкомпонентной с препаратом висмута схемами эрадикационнойтерапии. В случае неэффективности эрадикации H. pylori, проведение48-часовой рН-метрии желудка и фармакологической пробы позволяютобоснованно выработать рекомендации в отношении последующейэрадикационной терапии.2.Фармакоэкономическийанализметодом«затраты-эффективность»выявил, что гибридная терапия более выгодна с экономической точкизрения по сравнению с тройной и четырёхкомпонентной с препаратомвисмута схемами эрадикации H. pylori, при этом обладает достаточноблагоприятным профилем безопасности, хотя частота побочных явленийу пациентов, получавших гибридную схему эрадикации H.

pylori,оказаласьвыше,чемнафонеприменениятройнойичетырёхкомпонентной с препаратом висмута схем.Апробация диссертацииАпробация диссертации проведена на совместном заседании кафедрыпропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВОМГМСУ им. А.И. Евдокимова и кафедры госпитальной терапии №2лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им.

А.И. Евдокимова 18 июня2019 г., протокол № 24.Материалы работы доложены на научно-практической конференции«Актуальные вопросы гастроэнтерологии в практике терапевта» (ноябрь92017 г.) и VI Форуме Университетской науки – 2019 «Научное медицинскоепрогнозирование: молекулярно-генетические аспекты, триггеры патогенеза,ятрогенные влияния» (май 2019 г.).Реализация результатов работыПолученныерезультатыисследованиявнедренывлечебно-диагностическую работу ФКУЗ ГКГ МВД России.