Автореферат (Обоснование выбора метода респираторной поддержки у больных острой сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе)

На правах рукописиКУЛИК АНДРЕЙ ИВАНОВИЧОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА РЕСПИРАТОРНОЙПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ14.01.05 – КАРДИОЛОГИЯ(медицинские науки)АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИНА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУКМосква – 2019Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательномучреждениивысшегообразования«Московскийгосударственныймедикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России).Научный руководитель:Доктор медицинских наук, доцент Джаиани Нино АмирановнаНаучный консультант:Доктор медицинских наук, профессор,Заслуженный врач Российской Федерации Евдокимов Евгений АлександровичОфициальные оппоненты:Явелов Игорь Семенович – доктор медицинских наук,Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинскийисследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации, отдел клинической кардиологии и молекулярной генетики, ведущийнаучный сотрудник.Жиров Игорь Витальевич – доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинскийисследовательский центр кардиологии» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации, отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности, ведущий научныйсотрудник.Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М.

Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет) (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет)).Защита состоится «__» ___________ 2019 г. в __ часов на заседании диссертационногосовета Д 208.041.01, созданного на базе ФГБОУ ВО МГМСУ им.

А.И. ЕвдокимоваМинздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20 стр.1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а) и на сайтеhttp://dissov.msmsu.ru/Автореферат разослан «__» ___________ 2019 г.Ученый секретарьдиссертационного советадоктор медицинских наук,профессорЛобанова Елена Георгиевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыСердечно-сосудистые заболевания, преобладающие в структуре летальностиу пациентов пожилого и старческого возраста, являются существенной проблемойдля здравоохранения и экономики во всем мире. Несмотря на пристальноевнимание ведущих специалистов в области кардиологии и реаниматологии кпроблемам острой сердечной недостаточности (ОСН), последняя в настоящеевремя остается одной из основных причин госпитализации и смертности больныхс сердечно-сосудистыми заболеваниями [Benjamin EJ et al., 2018, Fonarow GC,2008].

Согласно последним данным, смертность пациентов после госпитализациипо поводу ОСН в течение 30 дней, одного года и пяти лет составляет 10,4%, 22% и42,3% соответственно [Benjamin EJ et al., 2018]. В связи с этим актуальнымипредставляются некоторые аспекты интенсивной терапии ОСН, в том числе, надогоспитальном этапе (ДГЭ). В настоящее время фармакотерапия ОСН достаточнохорошо разработана. Однако остаются вопросы по использованию респираторнойподдержки данного состояния, в частности, при отеке легких (ОЛ) и кардиогенномшоке (КШ), особенно в условиях ДГЭ.Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) – один из видов дыхательнойподдержки – в лечебных учреждениях применяется уже в течение несколькихдесятилетий и имеет ряд преимуществ перед искусственной вентиляцией легких(ИВЛ): альтернатива интубации трахеи, исключение повреждений верхнихдыхательных путей, возможность сохранения спонтанного дыхания, меньшаяагрессивность,сохранениевентиляционно-перфузионныхкашлевогорефлекса,отношений,улучшениеулучшениерегионарныхкардиогемодинамики,возможность контакта с больным, меньшая стоимость метода [А.В.

Власенко и др.,2018]. Тем не менее, вопрос о преимуществах того или иного метода НВЛ остаетсяспорным.Таким образом, представляется своевременным исследование различных4режимов НВЛ у пациентов с ОЛ и КШ на фоне острого коронарного синдрома(ОКС) на ДГЭ с учетом дифференцированного подхода к ее использованию.Степень разработанностиНесмотряназначительноечислоработ,посвященныхпроблемевентиляционной поддержки у пациентов с КШ и ОЛ, некоторые вопросы остаютсянедостаточно изученными – возможность применения различных методоввентиляционной поддержки на ДГЭ, оценка при этом их эффективности, влиянияна показатели гемодинамики и газообмена.Цель исследованияОптимизироватьиспользованиеразличныхрежимовнеинвазивнойвентиляции легких у больных с кардиогенным шоком и отеком легких на фонеострого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.Задачи исследования1.

На основании ретроспективного анализа учетной документации сравнитьэффективностьразличныхрежимовнеинвазивнойвентиляциилегких(ингаляция кислорода, высокочастотная вентиляция легких, постоянноеположительное давление в дыхательных путях) у больных с остройдыхательнойнедостаточностьюприостромкоронарномсиндроме,осложненном отеком легких, при проведении респираторной поддержки надогоспитальном этапе.2.

Дать сравнительную оценку эффективности различных методик неинвазивнойвентиляции легких (ингаляция кислорода, высокочастотная вентиляция легких,постоянное положительное давление в дыхательных путях) при проведенииреспираторнойподдержкинадогоспитальномэтапеупациентовскардиогенным шоком на фоне острого коронарного синдрома.3. Выявить оптимальные методы респираторной терапии в комплексном лечении5кардиогенного шока или отека легких на фоне острого коронарного синдромана догоспитальном этапе.4. Определить меры оптимизации дыхательной поддержки пациентов с острымкоронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком или отекомлегких на догоспитальном этапе.Новизна исследованияПроведено сравнение эффективности на ДГЭ различных режимов НВЛ,обладающих способностью к купированию явлений острой дыхательнойнедостаточности (ОДН) у больных с КШ или ОЛ на фоне ОКС.

Получены новыеданные о преимуществах метода постоянного положительного давления вдыхательных путях (СРАР) у пациентов с ОКС, осложненным ОЛ, передвысокочастотной вентиляцией легких (ВЧВЛ) и ингаляцией кислорода (ИК), атакже метода ВЧВЛ при КШ, вызванном ОКС, перед СРАР и ИК.Теоретическая значимостьАнализ полученных данных выявил особенности влияния различныхметодов вентиляционной поддержки (ИК, ВЧВЛ, СРАР) у пациентов с КШ и ОЛна состояние гемодинамики и газообмена, различия данных методов ипреимущества каждого из них.Практическая значимостьПолученныерезультатыпозволяютпроводитьобоснованноедифференцированное применение НВЛ в режимах ВЧВЛ и СРАР на ДГЭ убольных ОКС, осложненным КШ или ОЛ.Методология и методы исследованияМетодологияисследованиявключаладиагностическиймониторинг,предусмотренный стандартами оказания скорой медицинской помощи пациентам6с ОКС, осложненным КШ или ОЛ на ДГЭ.

В ходе работы было проведено клиникоинструментальноеобследованиепациентоввследующемобъеме:мониторирование артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений(ЧСС), частоты дыхания (ЧД), насыщения гемоглобина периферической кровикислородом (SpO2) и содержания углекислого газа в выдыхаемом пациентомвоздухе (EtCO2). Работа тщательно спланирована, строго разработаны критериивключения и невключения в исследование. Статистическая обработка результатовпроизведена согласно последним методикам медицинской статистики.Положения, выносимые на защиту1.

При использовании метода постоянного положительного давления вдыхательных путях у пациентов с отеком легких достоверно более частоотмечается нормализация таких показателей гемодинамики и дыхательнойфункции,каксистолическоеартериальноедавление,частотасердечныхсокращений и содержание углекислого газа в выдыхаемом пациентом воздухе посравнениюсметодикойвысокочастотнойвентиляциилегких,атакженормализации частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, насыщениягемоглобина периферической крови кислородом и содержания углекислого газа ввыдыхаемом пациентом воздухе по сравнению с кислородотерапией.2.

У пациентов с кардиогенным шоком высокочастотная вентиляция легкихболее часто нормализует систолическое и диастолическое артериальное давление,частотусердечныхсокращенийидыхания,насыщениегемоглобинапериферической крови кислородом и содержание углекислого газа в выдыхаемомпациентом воздухе по сравнению с неинвазивной вентиляцией легких в режимепостоянногоположительногодавлениявдыхательныхпутях.Такжевысокочастотная вентиляция легких более эффективно нормализует систолическоеи диастолическое артериальное давление, а также частоту сердечных сокращенийв сравнении с ингаляцией кислорода.7Степень достоверностиСтепень достоверности работы обеспечена репрезентативным объемомвыборки пациентов, включенных в исследование в количестве 120 человек,соответствием результатов исследования поставленным целям и задачам, строгимсоблюдениемдизайнаисследования,использованиемкорректных,соответствующих полученным данным критериев статистического анализа.Сформулированные в работе выводы и рекомендации четко аргументированы илогически вытекают из анализа результатов выполненного исследования.Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования внедрены в практику Государственного бюджетногоучреждения «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им.

А.С.Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы, Государственногобюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Видновскаястанция скорой медицинской помощи», а также кафедры скорой медицинскойпомощи лечебного факультета Федерального государственного бюджетногообразовательногогосударственныйучреждениявысшегомедико-стоматологическийобразованияуниверситет«МосковскийимениА.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.Апробация диссертацииАпробация работы состоялась на совместном заседании кафедры скороймедицинской помощи лечебного факультета Федерального государственногобюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситетимениА.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедрыобщей терапии факультета дополнительного профессионального образованияФедерального государственного бюджетного образовательного учреждения8высшегообразования«Российскийнациональныйисследовательскиймедицинский университет имени Н.И.