Диссертация (Клиническое значение эндотелиальной дисфункции в развитии акушерских и перинатальных осложнений), страница 7

В другом исследованиипродемонстрированоповышениесинтезаЭТ-1,СЭФРифакторафонВиллебранда у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражениемцентральной нервонй системы. После одного месяца у них зафиксированонарушение функциональной активности эндотелия и барьерной функциисосудистой стенки [70].С учетом представленных данных можно утверждать, что патологияфетоплацентарного комплекса имеет в своей основе нарушения ангио- иваскулогенеза, и важная роль в этих процессах принадлежит эндотелию.

Дефектыгестации закладываютсяв первые недели беременности иво многомопределяются нарушением формирования микроциркуляторного русла в системемать-плацента-плод. Ключевой механизм поражения эндотелия – апоптоз – играетнемаловажную роль в развитии патологии сосудистой системы.Изучение38апоптоза как патогенетического звена эндотелиальной дисфункции в периодимплантации открывает новые перспективы в поиске путей профилактики илечения материнской, перинатальной и детской заболеваемости.1.3. Методы диагностики дисфункции эндотелияПоиск диагностических маркеров эндотелиальной дисфункцииявляетсяважным направленем на пути к снижению общей заболеваемости, в том числеразвития акушерской и перинатальной патологии.

Исследованию функциимикроциркуляторного русла посвящено много работ и на сегодняшний день вмедицинеестьнарушений.большойДляарсеналвыявлениядиагностическихдисфункцииэндотелияметодовсосудистыхвыделяют3видадиагностических методов:1.функциональная диагностика – оценка вазомоторной функцииэндотелия с помощью изучения физических параметров сосудистого русла;2.биохимическаядиагностика–определениемедиаторовэндотелия, изменение концентрации которых в биологических средахможет свидетельствовать о развитии эндотелиальной дисфункции;3.цитологическаядиагностика–подсчетколичествадесквамированных эндотелиоцитов в периферической крови методамимикроскопии.1.3.1.

Функциональная диагностикаРезультатом нарушения функции эндотелиальной системы являютсясистемные изменения микроциркуляторного русла [102]. На сегодняшний деньизвестно большое количество инструментальных методов функциональнойдиагностики сосудистых нарушений у человека.Компьютернаякапилляроскопияпозволяетопределитьколичествофункционирующих капилляров, их расположение и геометрию. Данный методнашел применение в диагностике сосудистой патологии при сахарном диабете и39атеросклерозе [106], при остром коронарном синдроме и метаболическомсиндроме [115].Биомикросокпиясосудовконъюнктивыглазногояблокапозволяетопределять морфоструктурные параметры микроциркуляторного русла.

Данныйвид диагностики нашел применение в офтальмологии для оценки распределенияпотоков крови в глазном яблоке, часто используется у больных сахарнымдиабетом и артериальной гипертензией [28].Реовазографический метод применяется для определения эластичностисосудистой стенки, а также интенсивности кровотока в сосудистой системе [47].Лазернаядоплеровскаяфлуорометриябазируетсянаоптическомзондировании ткани лазером и анализе отраженного сигнала от движущихся пососудам клеток крови. В литературе встречаются работы по исследованиюмикруциркуляцииданнымметодомубольныхсахарнымдиабетом,регистрациипульсовыхатеросклерозом и инфарктом миокарда [114].Плетизмографияосновананаграфическойколебаний органа, связанных с кровонаполнением сосудов. Для оценкисосудодвигательной активности эндотелия используютфармокологические(ацетилхолин, метахолин, брадикинин, гистамин) или физические (изменениекровотока) стимулы, а также прямое определение уровня метаболитов NО [66].Высокочастотнаяультразвуковаядоплерографиядаетвозможностьпроанализировать реактивность сосудов микроциркуляторного русла [28].Принцип метода базируется на анализе отраженного сигнала [47], что позволяетопределить линейную и объемную скорость кровотока.

Чаще всего исследуюткапиллярную сеть сетчатки глаза или кожи. Достаточно часто для этой методикииспользуют околоногтевой валик пальца руки, т.к. в этой области терминальныесосуды практически не имеют иннервации, что наиболее достоверно позволяетоценить вазомоторную функцию эндотелия. Регистрация сигналов при изменениипериферического артериального тонуса может осуществляться на кончике пальцас помощью пальцевого плетизмографа, посредством регистрации измененийобъемапульсирующейартерии.Отмеченавысокаякорреляцияданной40функциональной пробы с концентрацией в плазме крови основного маркерасостояния эндотелия – оксида азота [148].Анализвазомоторнойфункцииэндотелияпроводятспомощьюфармакологической и окклюзионной пробы.Фармакологические пробы чаще всего проводят с использованиемацетилхолина или нитроглицерина.

Под действием ацетилхолина – агонистамускариновыхрецепторов–происходитвысвобождениеNOидругихвазодилататоров [148]. Эта проба дает характеристику состояния эндотелиальнойсистемы, характеризуя готовность эндотелиоцитов вырабатывать вазодилататоры,в первую очередь NO, на введение внешних медиаторов, в данном случае –ацетилхолин. Проба с нитроглицерином необходима для оценки эндотелийнезависимой вазодилатации. Нитроглицерин, связывается с рецепторами наповерхности гладкомышечной клетки, входит в нее и трансформируется в оксидазота [23]. Данная проба косвенно отражает функциональную готовностьгладкомышечных клеток сосудов к вазодилатации.

Эти методики нашли широкоеприменение в кардиологии и эндокринологии.Пробавазодилатацию,сокклюзиейпозволяетпровоцированнуюоценитьпрекращениемэндотелий-зависимуюкровотока.Спомощьюманжеты тонометра в плече создается супрасистолическое давление, после чегопроводится моментальная декомпрессия [85], что провоцирует увеличениенапряжения сдвига тока крови и активацию эндотелиальных механорецепторов[52]. Доказана функциональная взаимосвязь сосудодвигательной активностикоронарных и плечевых артерий, что подтверждено наличием эндотелиальнойдисфункции у пациентов с ИБС по данным количественной коронарографии и порезультатам теста с реактивной гиперемией на плечевой артерии [66; 126].Заслуживают внимания исследования с применением провакационныхфакторов увеличения кровотока, таких как, психоэмоциональный стресс [204],инфузия папаверина или ацетилхолина [179], предсердная стимуляция [184].Используетсяинвазивнаяоценкафункцииэндотелияспомощьюкатетеризации коронарных артерий и проведением ангиографии на фоне введения41ацетилхолина [66].

Определяется изменение диаметра сосуда при нагрузочнойпробе, а также скорость и объем кровотока в исследуемой области [179].Такимобразом,спектрисследованийфункциональнойактивностиэндотелиальной системы достаточно велик. Несмотря на все достоинстваописанных методик, их применение в практике ограничено необходимостьюналичия дорогостоящего высокоточного оборудования и трудоемкостью. Помимоэтого, данные диагностические методы достаточно редко используются вакушерскойпрактике.Сосудистаясистемаубеременныхподвергаетсяфизиологическим изменениям, которые требуют учета при интерпретациирезультатов диагностического исследования, что затрудняет анализ полученныхданных.

Ангиографический метод крайне редко используется в акушерстве.Большинствоиспользуемыхметодовпозволяетоценитьтолькофункционирующие сосуды, что дает косвенную оценку состояния эндотелия.Помимо этого, использование вазоактивных препаратов при фарамкологическихпробах на всегда допустимо у беременных из-за возможного негативного влиянияна плод.1.3.2.

Биохимическая диагностикаОдним из важных методов диагностики дисфункции эндотелия являетсяоценка содержания в биологичеких средах различных медиаторов, образующихсяв эндотелии и маркирующих нарушения в работе эндотелиального аппарата.Наиболее достоверным маркером эндотелиальной дисфункции является оксидазота (NO) [148]. NO – самый мощный из известных вазодилататоров,синтезируемый из L-аргинина. Важно отметить, что действие NO каквазодилататора происходит в течение короткого времени, пока его синтезируетNO-синтаза, локализованная в монослое эндотелия, после чего газообразныймедиатор диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов, где активируетцГМФ и приводит к вазодилатации [115]. Суточная продукция NO составляет 1,7ммоль, а базальная концентрация его в плазме приближается к 3 нмоль.Вследствие быстрого перехода в нитраты и нитриты свободный радикал NO42имеет короткий период полужизни (5–30 с), что объясняет трудности еговыявления в биологических жидкостях [169].

Используют определение суммыконечных продуктов метаболизма NO (нитритов (NO2)/нитратов (NO3)) вбиологических жидкостях (кровь, моча, перитонеальная, бронхоальвеолярная,синовиальная жидкости, конденсат выдыхаемого воздуха). Однако, уровеньданных веществ в сывортке крови черезвычайно низок, и кроме того, ихконцентрация зависит от других источников нитрата и нитрита, что ограничиваетпрактическое применение метода [126].Диагностику эндотелиальной дисфункции проводят по концентрацииэндотелина-1, являющегося мощным вазоконстрикторным пептидом, синтезкоторого в нормальных условиях является незначительным и резко возрастает приактивацииэндотелияподвоздействиемпоражающихфакторов.Вфизиологических условиях ЭТ является антагонистом NO.

Средняя концентрацияЭТ-1 у взрослого человека составляет 0,26±0,02 фмоль/мл [53]. Следует отметить,что повышение уровня данного параметра отмечается при различной сосудистойпатологии,чтоснижаетспецифичностьметода.Высокаяконцетрацияэндотелинов регистрируется при ишемической болезни, гипертензии, послетрансплантации органов, при гемодиализе. Важно, что ЭТ-1 имеет периодполувыведения около 40 сек., что также ограничивает применение данногомаркера для диагностики эндотелиальной дисфункции [126].Еще одним важным лабораторным маркером изучаемой патологии являетсяфакторфонВиллебранда.УровеньvWFсвидетельствуетосостоянииреологических свойств крови.