Диссертация (Новые подходы к диагностике и коррекции нарушений портопеченочной гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени)

1СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВАНа правах рукописиЕрмолов Сергей ЮрьевичНОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИНАРУШЕНИЙ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИУ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ14.01.04 –внутренние болезниДиссертацияна соискание ученой степени доктора медицинских наукНаучный консультант: академик РАМН д.м.н.профессор А.В. ШабровСанкт-Петербург – 20142Список принятых сокращенийАД – артериальное давлениеАДГ – алкогольдегидрогеназаАПК- антигенпрезентирующие клеткиАлАТ – аланинаминотрансферазаАлДГ – альдегиддегидрогеназаАМА – антимитохондриальные антителаанти-ANA – антиядерные антителаанти-LKJM – аутоантитела к микросомам печени и почеканти-LKM-1 – антитела к цитохрому Р 450 2 D6анти- SLA – антитела к солюбилизированному печеночному антигенуанти-SMA – аутоантитела к гладкомышечным элементам печениАИГ – аутоиммунный гепатитАсАТ – аспартатаминотрансферазаАТФ – аденозинтрифосфатВГ – вирусные гепатитыВГВ – вирусный гепатит ВВГС – вирусный гепатит СВОБ – веноокклюзионная болезньВОЗ – Всемирная организация здравоохраненияВРВ – варикозное расширение венГАГ – гликозаминогликаныГАМК – гамма аминомасляная кислотаГГТП – гаммаглютамилтранспептидазаЛПЭ – латентная печеночная энцефалопатияОЦК – объем циркулируемой кровиОЦП – объем циркулирующей плазмыПТИ – протромбиновый индексПЦР – полимеразная цепная реакцияПБЦ – первичный билиарный циррозПГ – портальная гипертензияПГГ – полигепатографияПГХ – первичный гемохроматоз3ПЗК – печеночные звездчатые клеткиПКП – первичная карцинома печениПЛС – печеночно-легочный синдромПСХ – первичный склерозирующий холангитПЭ – печеночная энцефалопатияПФ – плазмаферезСРБ – С-реактивный белокУДХК – урсодезоксихолевая кислотаУЗИ – ультразвуковое исследованиеФГДС – фиброгастродуоденоскопияХВГ В – хронический вирусный гепатит ВХВГ С – хронический вирусный гепатит СХГ – хронический гепатитХДХК – хенодезоксихолевая кислотаХЗП – хронические заболевания печениЦИК – циркулирующие иммунные комплексыЦНС – центральная нервная системаЦП – цирроз печениЩФ – щелочная фосфатазаЭПС – эндоплазматическая сетьCD – кластеры дифференцировкиCD3 – маркер абсолютного большинства зрелых Т-лимфоцитовCD4 – маркер Т-хелперовCD8 – маркер цитотоксических Т-лимфоцитовCD4/CD8 – иммунорегуляторный индексHBV – вирус гепатита ВHCV – вирус гепатита СHBV-DNA – дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита ВHCV-RNA – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита СHCVAb – антитела к вирусу гепатита СHbeAg – антиген вирулентности вируса гепатита ВHbeAb – антитела к HBeAgHbsAg – поверхностный антиген вируса гепатита ВHbsAb – антитела к HbsAgHbcorAb – антитела к ядерному антигену4Ig – иммуноглобулинNASH – неалкогольный стеатогепатитNH3 – аммиакNO – оксид азотаTNF-α – туморнекротизирующий фактор α5ОГЛАВЛЕНИЕСписок принятых сокращений ...........................................................................................2Оглавление …..........................................................................................................................5Введение ...................................................................................................................................8Глава 1.

Обзор литературы ..................................................................................................13Глава 2. Материалы и методы исследований …..............................................................382.1. Общая характеристика обследуемых больных .........................................................382.2. Методика проведения полигепатографии .................................................................502.2.1.

Показания и противопоказания к применению ПГГ …………………………. 502.2.2. Материально-техническое обеспечение ……………………………………….502.2.3. Порядок проведения ПГГ ....................................................................................512.2.4. Принципы интерпретации полигепатограмм …………….…………..…...…532.2.5. Показатели центральной гемодинамики учитываемые при ПГГ ……………. 562.3. Методика проведения аппаратного центрифужного плазмаферза ..….…………..592.4. Методы статистической обработки данных ….........................................................602.4.1.

Стандартные методы математической статистики ……………..…………….602.4.2. Метод комплексной оценки эффективности предлагаемой терапии ……….632.4.3. Метод оценки полезности принимаемых решений ПГГ …………………….69Глава 3. Собственные данные ……....................................................................................733.1.

Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с минимально выраженными нарушениями венозного оттока (I ОА) ….….733.2. Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с умеренно выраженными нарушениями венозного оттока (I ОБ) ……….783.3. Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с выраженными нарушениями венозного оттока (I ОВ) …………………....863.4. Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с минимально выраженными нарушениями венозного притока (II ПА) …...953.5.

Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с умеренно выраженными нарушениями венозного притока (II ПБ) ………. 1023.6. Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с выраженными нарушениями венозного притока (II ПВ)……………...…… 1103.7. Полигепатография – методика скрининга и наблюдения ……..……….................1193.8. Морфофункциональная гемодинамическая модель печени …………12663.9. Роль артериального и венозного пульса в формировании волн полигепатографии …………………………………………………………………...…………………….. 1313.10. Методология анализа полигепатограмм ПГГ ……………….…………………….

1423.11. Валидация ПГГ-признаков нарушения кровотока печени по результатамнаблюдения контрольной выборки (группа II) …………………….…………………… 1553.12.Значение полигепатографии в оценке стадии фиброза печени. Сравнительныйанализ Полигепатографии и Эластографии в точности оценки стадии фиброза печени ………………………………………………………………….……………………….. 163Глава 4. Коррекция нарушений портопеченочной гемодинамики……….…………..

1874.1. Морфофункциональная гемодинамическая модель и общие принципы коррекции портопеченочной гемодинамики ...............................................................................1874.2. Коррекция нарушений внутрипеченочной гемодинамики при развитии гемодинамического блока в области центральных печеночных вен…………………………... 1884.2.1. Способ физиотерапевтического лечения заболеваний печени………..……...1884.2.2.

Антагонисты кальция в коррекции гемодинамических нарушений……......... 1924.2.3. В-блокаторы в терапии больных хроническими заболеваниями печени спреимущественно сниженным венозным оттоком……………………………….….. 2014.3.Коррекция нарушений внутрипеченочной гемодинамики обусловленных развитием гемодинамического блока в области портальных трактов……………………….. 2074.3.1. Изосорбида мононитрта в терапии больных хроническими заболеваниямипечени с преимущественно сниженным венозным притоком……………………....2074.3.2. Моксонидин в терапии больных хроническими заболеваниями печени спреимущественно сниженным венозным притоком…………………………………2104.3.3.

Методы абдоминальной декомпрессии в терапии больных хроническимизаболеваниями печени ………………………………………………………………..2144.4. Методы коррекции нарушений внутрипеченочной гемодинамики вне зависимости от уровня формирования внутрипеченочного блока………….…………………...2174.4.1. Глюкокортикостероиды в коррекции портопеченочной гемодинамики убольных хроническими заболеваниями печени……………………………………..2174.4.2.

Гликозаминогликаны в коррекции портопеченочной гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени………....................................................2204.4.3. L-орнитин-L-аспартат в коррекции портопеченочной гемодинамики убольных хроническими заболеваниями печени……………………………………… 2284.5.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных заболеваниями печени.7Прогнозирование риска развития осложнений вызванных воздействием плазмафереза у больных хроническими заболеваниями печени …………………………………236Заключение ……………………………...…………………..………………………….…… 248Выводы ………………...………………………………………..….…………………….….. 278Практические рекомендации ……………………………………….…………………….. 279Список литературы ………………………………….………….………………………….2808ВВЕДЕНИЕЗаболевания печени являются актуальной клинической и социальной проблемой современного здравоохранения [10, 30, 63, 64, 76, 90, 166, 258].Стертость и полиморфизм клинических проявлений, имеющих место прихронической патологии печени, во многом обусловливают трудности в раннейдиагностике заболеваний, следствием которой является прогрессирование патологического процесса и развитие опасных для жизни осложнений [44, 87, 99,114]. Экспериментальные и клинические данные указывают на то, что клиникоморфологическим изменениям печени, как правило, предшествуют специфические нарушения портопеченочной гемодинамики.

Последние возникают существенно раньше, чем обнаруживаются первые клинические признаки заболевания[56].По данным многочисленных исследований прогрессирование патологического процесса сопровождается специфическим нарастанием нарушений кровотока впечени и в селезенке, характер которых во многом предопределен этиологией истадией заболевания [30, 63, 64, 92, 114].Огромное количество клинико-экспериментальных наблюдений свидетельствует о том, что в основе большинства грозных осложнений, возникающих убольных с хронической патологией печени, лежат нарушения центральной гемодинамики и портопеченочного кровотока [32, 93, 99, 179].Наличие тесной взаимосвязи между течением хронических заболеваний печени и изменением портопеченочной гемодинамики дает возможность предположить существование дополнительных возможностей к диагностике заболеваний печени [35, 57, 80, 87, 74, 93, 257].Важная роль нарушений гемодинамики в патогенезе ХЗП свидетельствует овозможности противодействия развитию хронического заболевания печени путем эффективной патогенетической терапии, направленной на коррекцию нару-9шений портопеченочного кровотока, упреждающей развитие необратимыхосложнений [15, 20, 21, 62, 63].

Однако при всей очевидности вышеизложенныхдоводов, на сегодня клиницистами неоправданно мало внимания уделяется оценке и, соответственно, коррекции гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени. Во многом это обусловлено неоднородностью гемодинамических нарушений, возникающих в условиях патологии, сложностью в их интерпретации, а также отсутствием доступных и не обременительных методов оценкисостояния портопеченочного кровотока у больных ХЗП, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью [87, 99, 104, 119].Цель исследованияРазработать новые подходы к диагностике и терапии хронических заболеваний печени, исходя из комплексной оценки состояния больного с учетом индивидуальных особенностей его портопеченочной гемодинамики.Задачи исследования1.