Автореферат (Новые подходы к диагностике и коррекции нарушений портопеченочной гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени)

На правах рукописиЕрмолов Сергей ЮрьевичНОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИПОРТОПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ14.01.04 – внутренние болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукСанкт-Петербург – 20142Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.

Мечникова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации.Научный консультант:доктор медицинских наук профессор, академик РАН,Шабров Александр ВладимировичОфициальные оппоненты:Сторожаков Геннадий Иванович – доктор медицинских наук профессор,академик РАН, Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.

И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2.Успенский Юрий Павлович – доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.

И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры внутренних болезней стоматологического факультета.Гордиенко Александр Волеславович – доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательноеучреждение высшего профессионального образования «Военно-Медицинскаяакадемия имени С.М.

Кирова» министерства обороны Российской Федерации, начальник кафедры и клиники госпитальной терапии.Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский клинический научно-практический центр» департамента здравоохранения г. Москвы.Защита состоится « » _________ 2014 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 212.232.60 на базе Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О.

21 линия, д.8а, Медицинский факультет, актовый зал.С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, СанктПетербург, Университетская набережная, д 7/9; http://spbu.ru).Автореферат разослан «___» ________ 2014 г.Учёный секретарь диссертационного советаА.Н. Напалков3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыЗаболевания печени являются актуальной клинической и социальной проблемой современного здравоохранения во всем мире [Полунина Т.Е. 2012].Стертость и полиморфизм клинических проявлений, имеющих место прихронической патологии печени, во многом обусловливают трудности в раннейдиагностике заболеваний, следствием которого является прогрессированиепатологического процесса и развитие опасных для жизни больного осложнений [Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и др.

2001;Ивашкин В.Т. 2009]. Экспериментальные и клинические данные указывают нато, что клинико-морфологическим изменениям печени, как правило, предшествуют специфические нарушения портопеченочной гемодинамики. Последние возникают существенно раньше, чем обнаруживаются первые клинические признаки заболевания [Мехтиев С.Н. 2008].

По данным многочисленныхисследований прогрессирование патологического процесса сопровождаетсяспецифическим нарастанием нарушений кровотока в печени и в селезенке.Характер этих нарушений во многом предопределен этиологией и стадией заболевания [Розен В.Г., Матарадзе Г.Д. 1991; Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н. 2005].Огромное количество клинико-экспериментальных наблюдений свидетельствует о том, что в основе большинства грозных осложнений, возникающих убольных с хронической патологией печени, лежат нарушения портопеченочного кровотока, а в последующем и центральной гемодинамики [ГарбузенкоД. В. 2010].

Взаимосвязь изменений портопеченочной гемодинамики с течением хронических заболеваний печени позволяет предположить существование дополнительных возможностей по диагностике поражений печени [Мехтиева О.А. 2001].Важная роль нарушений портопеченочной гемодинамики в патогенезехронических заболеваний печени указывает на возможность противодействияразвитию патологического процесса за счет коррекции нарушений печеночно-4го кровотока. Своевременная коррекция гемодинамики будет иметь упреждающее значение в развитии необратимых, угрожающих для жизни осложнений[Мансуров Х.Х. 1997; Прибылов С.А. 2007].

Однако при всей очевидностивышеизложенных доводов в настоящее время неоправданно мало уделяетсявнимания оценке и, соответственно, коррекции гемодинамики при хронических заболеваниях печени. Во многом это обусловлено неоднородностью гемодинамических нарушений, возникающих в условиях прогрессирования патологии печени, сложностью их интерпретации, а также отсутствием доступных, не обременительных и достаточно достоверных методов объективнойоценки состояния печеночного кровотока на уровне синусоидов печени сопределением синусоидального обструктивного синдрома (SOS-синдрома)[Brandes R.

2009].Цель исследованияРазработать новые подходы к диагностике и терапии хронических заболеваний печени, исходя из комплексной оценки состояния больного с учетоминдивидуальных особенностей его портопеченочной гемодинамики.Задачи исследования1. Выявить основные типы нарушений портопеченочной гемодинамики вих взаимосвязи с патогенезом и стадиями хронических заболеваний печени.2. Разработать морфофункциональную гемодинамическую модель патогенеза хронических заболеваний печени.3. Создать методику мониторинга нарушений портопеченочной гемодинамики на уровне микроциркуляторной системы печени.4. Разработать систему комплексных оценок эффекта терапии хроническихзаболеваний печени с учётом типа нарушений портопеченочной гемодинамики.5.

Выдвинуть предложения по совершенствованию патогенетической терапии хронических заболеваний печени путем включения в неё методов выяв-5ления и индивидуальной коррекции микроциркуляторных нарушений портопеченочной гемодинамики.6. Оценить эффективность выдвинутых предложений по совершенствованию терапии хронических заболеваний печени.Научная новизна1.

Впервые отмечены базовые типы нарушений портопеченочной гемодинамики на уровне микроциркуляторной системы печени, и установлена ихроль в патогенезе хронических заболеваний печени.2. Предложена новая патофизиологическая морфофункциональная гемодинамическая модель, позволяющая прогнозировать развитие хронического заболевания печени в зависимости от типа нарушений портопеченочной гемодинамики.3. Создана методика мониторинга нарушений портопеченочной гемодинамики «Полигепатография» позволяющая выявить локализацию и выраженность затруднений кровотока на уровне микроциркуляторной системы печени(SOS-синдрома).4. Разработана система комплексных оценок эффекта терапии хроническихзаболеваний печени с учетом типа нарушений портопеченочной гемодинамики.5.

Предложены новые подходы по совершенствованию патогенетическойтерапии хронических заболеваний печени за счёт индивидуальной коррекциимикроциркуляторных нарушений портопеченочной гемодинамики.Теоретическая и практическая значимость работыВыполненная работа представляет новые знания о портопечёночной гемодинамике на уровне микроциркуляторной системы печени. Работа подтверждает универсальность гемодинамических расстройств в патогенезе хронических заболеваний печени. Предложенная патофизиологическая морфофункциональная гемодинамическая модель артериовенной инжекции позволяет6прогнозировать развитие хронического заболевания печени, а также сделатьосознанный выбор средств коррекции с учётом типа нарушений портопеченочной гемодинамики.Разработанная и внедрённая новая методика оценки и мониторированиясостояния портопеченочной гемодинамики «Полигепатография» позволяетвыявить локализацию и выраженность затруднений кровотока на уровне микроциркуляторной системы печени (SOS-синдрома).

Предложенная системакомплексных оценок позволяет количественно выразить абсолютное и относительное повышение эффекта терапии больных хроническими заболеваниями печени.Основные положения выносимые на защиту1. Возникновение и развитие ХЗП можно отнести к одному из двух базовыхтипов сопутствующих нарушений портопеченочной гемодинамики, обусловленных преимущественно затрудненным притоком, либо затруднением оттока крови на уровне синусоидов печени.2. Выявлены 6 основных типов, соответствующих минимальным, умеренным и выраженным затруднениям оттока или притока крови.3. Морфофункциональная гемодинамическая модель развития заболеванияпечени позволяет сделать обоснованный выбор средств коррекции с учетомтипа нарушений портопеченочной гемодинамики.4.

Разработанная методика диагностического исследования «Полигепатография» позволяет с достаточно высокой достоверностью выявить тип нарушений портопеченочной гемодинамики (оценить локализацию и выраженность SOS-синдрома).5. Выявление типа и индивидуальная коррекция нарушений портопеченочной гемодинамики позволяют существенно повысить эффект патогенетической терапии хронических заболеваний печени.76.

Предложенная система комплексных оценок позволяет количественновыразить абсолютное и относительное повышение эффекта терапии хронических заболеваний печени.7. Выдвинутые предложения обеспечивают повышение эффекта терапиибольных хронических заболеваний печени.Личный вклад автораЛичное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включалопланирование и проведение исследований по всем разделам диссертации,формулировку целей и задач, определение объёма и методов исследования,статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных.Под личным руководством автора проведено первичное клиническое обследование 316 пациентов и осуществлено динамическое наблюдение за больными с повторным комплексным обследованием на фоне проводимой терапии и с включением в неё индивидуальной коррекции нарушений портопечёночной гемодинамики.