Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ«РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙЦЕНТР ИМЕНИ Н.Н. БЛОХИНА» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИна правах рукописиГаряев Роман ВладимировичАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙУ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ14.01.20  анестезиология и реаниматологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени доктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорЕвгений Соломонович ГоробецМосква – 20162ОГЛАВЛЕНИЕОГЛАВЛЕНИЕ ……………………………………………………………..2ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………7ГЛАВАПРОБЛЕМЫ1.ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИОБЕЗБОЛИВАНИЯКРУПНЫХПРИСУСТАВОВУОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) …………...191.1 Эпидемиология злокачественных новообразований костей ……...191.2Принципылечениябольных, имеющихзлокачественныеновообразования костей ………………………………………………...221.3 Особенности операций эндопротезирования крупных суставов …241.3.1 Кровопотеря ……………………………………………………..251.3.1.1 Объем кровопотери и потребность в переливаниидонорских компонентов крови ……………………………………251.3.1.2 Проблемы аллогенных гемотрансфузий и методысбережения крови …………………………………………………..271.3.1.3 Резюме ………………………………………………………331.3.2 Венозные тромбоэмболические осложнения …………………331.3.2.1Эпидемиологияифакторырискавенозныхтромбоэмболических осложнений ………………………………..1.3.2.2Профилактикавенозныхтромбоэмболическихосложнений при эндопротезировании крупных суставов ………1.3.2.3Локальныйпротокол33профилактики36венозныхтромбоэмболических осложнений ………………………………...391.3.2.4 Резюме ……………………………………………………....431.3.3 Синдром имплантации костного цемента ……………………..431.3.3.1 Определение и эпидемиология ……………………………431.3.3.2 Этиология и патогенез ……………………………………441.3.3.3Мониторинг,лечениеипрофилактикасиндрома3имплантации костного цемента …………………………………...471.3.3.4 Роль методов обезболивания в развитии синдромаимплантации костного цемента …………………………….…..…481.3.4 Проблемы ранней реабилитации после эндопротезированиякрупных суставов ……………………………………………………..1.4Выборобезболиванияпри49эндопротезировании крупныхсуставов ………………………………………………………………..501.4.1 Эпидемиология острой послеоперационной боли ……………501.4.2 Проблемы трансформации острой боли в хроническую послеэндопротезирования крупных суставов ..............................................511.4.3 Схема обезболивания при травматичных вмешательствах ….531.4.4 Послеоперационное обезболивание …………………………...541.4.4.1 Опиоиды …………………………………………………….541.4.4.2 Ненаркотические анальгетики …………………………….571.4.4.3 Продленная эпидуральная анальгезия ……………………631.4.4.4 Продленная проводниковая анальгезия …………………..651.4.4.5 Орошение операционной раны местным анестетиком ….671.4.4.6Внутрисуставнаяиместнаяинфильтрационнаяанальгезия …………………………………………………………..671.4.5 Интраоперационное обезболивание …………………………...681.4.6 Мультимодальное обезболивание ……………………………..701.4.7 Резюме …………………………………………………………...70ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………732.1 Общая характеристика клинических наблюдений ………………...732.2 Характеристика методов обезболивания …………………………..812.2.1 Периоперационное анестезиологическое обеспечение ……812.2.2 Описание блокад периферических нервов …………………862.3 Характеристика методов исследования ……………………………1002.4 Дизайн диссертационной работы …………..………………………10342.5 Статистический анализ данных …………………………………….105ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ИСПОСОБОВ ЕЕ КОРРЕКЦИИ ……………………….…………………...1073.1 Оценка продолжительности вмешательств и периоперационнойкровопотери ………………………………………….…………………..1073.2 Оценка способов коррекции кровопотери …………………………1093.2.1 Инфузионная терапия …………………………………………1093.2.2 Трансфузия компонентов крови …………………….………..1113.2.3Интраоперационнаяаппаратнаяреинфузияотмытыхаутоэритроцитов ……………………………………………………..1133.3 Выявление факторов, увеличивающих потребность в трансфузиидонорских компонентов крови ……………………………………..Первичное3.3.1эндопротезированиесуставовнижнихконечностей ………………………………………………………….3.3.2Ревизионноеэндопротезированиесуставов115115нижнихконечностей ………………………………………………………….1173.3.3 Эндопротезирование суставов верхних конечностей ………1193.4 Обсуждение …………………………………………………………..1213.4.1 Факторы риска …………………………………………………1213.4.2 Методы сбережения крови ……………....……………………1263.5 Резюме ………………………………………………………………..128ГЛАВА4.ОЦЕНКАРИСКАРАЗВИТИЯВЕНОЗНЫХТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ……………………..........1314.1 Частота развития тромбозов вен нижних конечностей приразличных видах эндопротезирования …………………………………1314.2 Выявление факторов риска возникновения тромбозов веннижних конечностей при эндопротезировании суставов нижнихконечностей ……………………………………………………………...1344.2.1 Тромбозы вен нижних конечностей перед операцией ……...13454.2.2 Тромбозы вен нижних конечностей после операции ……….1354.3 Обсуждение ………………………………………………………….1364.4 Резюме ……………………………………………………………….137ГЛАВА 5.

ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ И ПРЕДИКТОРОВ РАЗВИТИЯСИНДРОМА ИМПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА ……………..1405.1 Частота синдрома имплантации костного цемента ……………….1405.2 Факторы риска возникновения синдрома имплантации костногоцемента …………………………………………………………………...1425.3 Гемодинамический профиль в период цементной установкиэндопротеза ………………………………………………………………1445.4. Обсуждение ………………………………………………………….1495.5 Резюме ………………………………………………………………..152ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙАНАЛЬГЕЗИИ НА СИЛУ МЫШЦ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ……...1546.1 Сила мышц нижних конечностей в условиях эпидуральнойанальгезии ………………………………………………………………..1546.2 Обсуждение …………………………………………………………..1596.3 Резюме ………………………………………………………………..160ГЛАВА 7.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИПРОДЛЕННОЙАНАЛЬГЕЗИИЭПИДУРАЛЬНОЙПОСЛЕИЛИПРОВОДНИКОВОЙЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯСУСТАВОВНИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ………............................................................1627.1 Сравнительная оценка групп исследования ……………………….1627.2 Технические особенности блокад …………………………………..1637.3 Оценка эффективности обезболивания …………………………….1677.4 Оценка безопасности обезболивания ………………………………1747.5 Резюме ………………………………………………………………..179ГЛАВА 8. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИПРОДЛЕННОЙПРОВОДНИКОВОЙАНАЛЬГЕЗИИПОСЛЕ6ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ1828.1 Сравнительная оценка групп исследования ……………………….1828.2 Оценка эффективности обезболивания …………………………….1838.3 Технические особенности блокады плечевого сплетения ………..1858.4 Оценка безопасности обезболивания ………………………………1858.5 Резюме ………………………………………………………………..187ГЛАВА 9.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОДЛЕННОГО РЕГИОНАРНОГООБЕЗБОЛИВАНИЯ ………………………………………………………...1899.1 Анестезиологические аспекты ……………………………………...1899.1.1 Выбор концентрации местного анестетика ………………….1899.1.2 Эпидуральная анальгезия ……………………………………..1929.2 Техническое обеспечение …………………………………………...1959.3Организационно-правовыеаспектыпослеоперационногорегионарного обезболивания …………………………………………...1979.4 Резюме ………………………………………………………………..198ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………...……………………………………………..199ВЫВОДЫ …………………………………………………………………...209ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………...211СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………...213СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………….215ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Приказ № 104 от 19.03.2014 г. «О примененииметода продленной эпидуральной анальгезии в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН ……………………………………………………………259ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Протокол блокады периферических нервов……….274ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Разрешение Федеральной службы по надзору всфере здравоохранения и социального развития на применение новоймедицинскойанестезиятехнологиипри«Мультимодальнаявыполнениитравматичныхкомбинированнаяхирургическихвмешательств» ..…………………………………………………………….2757ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияЭндопротезирование крупных суставов конечностей сопровождаетсярядом специфических проблем, способных, в немалой степени, не толькоосложнить течение периоперационного периода, но и нести прямую угрозужизни больного, а также влиять на результаты лечения и сроки госпитализации.Среди них: кровопотеря во время и после операции, развитие синдромаимплантации костного цемента, тромбозов глубоких вен нижних конечностей сриском тромбоэмболии легочных артерий, выраженный длительный болевойсиндром, проблемы ранней активизации и реабилитации [1, 3, 4, 6, 9, 12, 14, 21,22, 23, 25, 27, 29, 31, 32, 35, 37-42, 47, 48, 51, 55, 71-75, 78, 80, 81].Дополнительныетрудностивозникаютприпроведенииподобныхвмешательств у онкологических больных, что связано с наличием костногоновообразования,сопутствующейанемии,длительнойиммобилизации,вследствие патологических переломов костей, проведением полихимиотерапии,лучевой терапии [62, 90].

Важность правильного построения терапиипериоперационного периода обусловлена также необходимостью исключенияили минимизации последствий факторов, негативно влияющих на исходыонкологического заболевания (хирургический стресс, иммуносупрессия, аллоили аутотрансфузия компонентов крови) [62, 119].Вотечественнойанестезиологическойпрактикеприоперацияхтотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностейнаиболее часто применяют спинальную анестезию однократно или в сочетаниис продленной эпидуральной анальгезией [1, 3, 4, 23, 25, 38, 40, 55, 71, 80, 81].Предложен протокол спинально-эпидуральной анестезии и послеоперационнойэпидуральной анальгезии [55].