Автореферат (Система абилитации детей, рожденных недоношенными, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела)

На правах рукописиСАХАРОВАЕлена СтаниславовнаСИСТЕМА АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫМИ,В ТОМ ЧИСЛЕ С НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА14.01.08 - педиатрияАвторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква - 2018Работа выполнена в ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорКешишян Елена СоломоновнаОфициальные оппоненты:Володин Николай Николаевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор,ФГБУ «Национальный научно - практический центр детской гематологии, онкологии ииммунологии имени Дмитрия Рогачева» МЗ РФ, отдел неонатологии, заведующийотделом; президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медициныДегтярева Анна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии иперинатологии имени академика В.И.

Кулакова» МЗ РФ, отдел неонатологии ипедиатрии, заведующая по клинической работеОвсянников Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, ФГАОУ ВО «Российскийуниверситет дружбы народов» МЗ РФ, медицинский факультет, кафедра педиатрии,заведующий кафедройВедущаяорганизация:ФГАОУВО«Санкт-Петербургскийгосударственныйпедиатрический медицинский университет» МЗ РФЗащитасостоится«____»__________2018г.в____часовназаседаниидиссертационного совета Д.208.040.10 при ФГАОУ ВО Первый МосковскийгосударственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.СеченоваМЗРФ(Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г.

Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М.Сеченова МЗ РФ (СеченовскийУниверситет), по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул., д.37, стр.1 и на сайтеорганизации: www.sechenov.ruАвтореферат разослан "____" ____________________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наук, доцентЧебышева Светлана Николаевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыСовершенствование технологий ведения беременных женщин и выхаживанияноворожденных с высокими факторами риска, переход отечественного здравоохранения намеждународные критерии живорождения неуклонно ведут к увеличению числа выжившихнедоношенных детей с низкойи экстремально низкой массой тела при рождении(В.Ю.Альбицкий, Е.Н. Байбарина и др., 2010). Критериями успеха современнойперинатальной медицины являются не только сохранение жизни недоношенного ребенка, нои возможность его дальнейшего нормального развития, полноценного участия вобщественной деятельности (Д.И.

Зелинская, Р.Н. Терлецкая, 2008, Л.С. Намазова-Баранова,2013). Во все периоды детства у пациентов, рожденных раньше срока, существует высокийриск развития заболеваний и инвалидности на фоне морфологической незрелости иперинатального поражения нервной системы, легких, глаз и слуха, что требует особоговнимания медицинских работников (А.А. Баранов, 2001, R. Wadhawan, 2011, D.А.

Freeman,2012, А.Ф. Бабцева, 2013). Для изучения отдаленных исходов развития детей с низкоймассой тела при рождении необходимо длительное динамическое наблюдение, анализкомпенсаторных возможностей организма и определение способа влияния на эти процессы сцелью оптимизации оказания специализированной помощи в различные возрастныепериоды (Н.Н. Володин, 2008, Г.В. Яцык, 2012, M.C. Sullivan, 2012). Учеными проводитсяактивное обсуждение медицинских программ, которые могли бы улучшить показателиздоровья у детей, рожденных недоношенными, определяя актуальность научнопрактической задачи современной педиатрии (N.R. Payne, 2010, Ю.В.

Курносов, 2013, R.Feldman, 2014). К 2008 году в Российской Федерации был завершен этап модернизацииздравоохранения, в результате чего лечебно - профилактические учреждения получилисовременное оснащение, позволяющее оказывать медицинскую помощь недоношеннымноворожденным. Были внедрены протокол оказания помощи в первые минуты жизни «золотой час», неинвазивная респираторная поддержка посредством постоянногоположительного интраназального давления (NСРАР), препарат эндогенного сурфактанта,метод «кенгуру», офтальмологический контроль, охранительный режим, сокращающийсенсорные и механические воздействия, трофическое питание с повышенным содержаниембелка (А.А.

Корсунский, 2007, Д.Ю. Овсянников, 2010, И.И. Рюмина, 2012). В настоящеевремя существует значительный разрыв между высокими достижениями технологий3неонатального выхаживания и возможностью медицинского сопровождения и абилитациидетей, родившихся недоношенными, в более поздние возрастные периоды (Г.В. Яцык, 2012,А.И. Сафина, 2013, Е.С. Кешишян, 2014). Сохраняется высокая потребность в реализациикомплексных программ диспансеризации, расширения сети учреждений (подразделений),оказывающих специализированную помощь на региональном и муниципальном уровне вРоссийской Федерации (Резолюция XIX Конгресса педиатров России с международнымучастием, 14 февраля, 2016).Степень разработанности темы исследованияВ разные годы проводились научные работы, посвященные недоношенности исовершенствованию неонатальной помощи, анализу заболеваемости и закономерностейразвития детей, рожденных раньше срока.

Результаты данных исследований нашли отражение втрудах отечественных ученых: А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Н.В. Полуниной, Н.П. Шабалова,Г.В. Яцык и др. Изучению проблем преждевременного рождения посвящены исследованиязарубежных ученых: M.J. Davidoff, J.P. Elliott, A.A. Fanaroff, M.O.

Gardnerи др.Анализ научнойлитературы показывает, что в настоящее время проблема неонатальной заболеваемости хорошоизучена, но вопрос влияния на факторы, определяющие исходы дальнейшего развития остаетсяоткрытым, поэтому необходимо изучение динамики показателей здоровья детей, рожденныхнедоношенными, на современном этапе развития медицинской науки (H. Als, Л.С. Намазова –Баранова). Современные условия предполагают разработку новых научных подходов кповышению качества оказания медицинской помощи во все периоды детства, в связи с чемнеобходимо построение модели эффективного сопровождения ребенка, рожденного раньшесрока, в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяющей проводить своевременнуюабилитацию, рационально используя материально - технические возможности лечебно –профилактическихучреждений (A.

Conde-Agudelo, А.И. Сафина). Таким образом,недостаточная степень научной разработанности проблемы и несомненная практическаязначимость для отечественной медицины, обусловили выбор темы диссертационногоисследования и определили его цель.Цель исследования –разработать методологию специализированного амбулаторного наблюдения, лечения иабилитации детей, рожденных недоношенными, в том числе с низкой и экстремально низкоймассой тела первых 36 месяцев скорригированного возраста и оценить ее эффективность вснижении заболеваемости, инвалидности и улучшении качества жизни.4Задачи исследования1. Оценить динамику показателей состояния здоровья детей, рожденныхнедоношенными, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела, в течение первых36 месяцев скорригированного возраста в период наблюдения 1997 - 2015 гг по даннымЦентра коррекции развития недоношенных детей.2.

Разработать методологию ведения детей, рожденных недоношенными, в течениепервых 36 месяцев скорригированного возраста: сроки и принципы оценки результатовобследования, показания к проведению лечения и абилитации.3. Выявить факторы риска неблагоприятных исходов у детей, рожденныхнедоношенными, к 12 месяцам скорригированного возраста.4. Определить предикторы формирования неврологических нарушений у детей,рожденных недоношенными.5. Усовершенствовать алгоритмы ведения детей, рожденных недоношенными, сразличной патологией перинатального периода: поражением нервной системы, нарушениемпсихомоторного и физического развития, бронхолегочной дисплазией.6.

Научно обосновать объем профессиональных навыков и расчет рабочего времениврача с учетом особенностей структуры приема, связанных с обследованиями детей,родившихся недоношенными, в рамках отделения оказания специализированнойамбулаторной помощи.7. Оценить различные варианты организации отделений специализированногоамбулаторного наблюдения, лечения и абилитации детей, рожденных недоношенными, взависимости от материально - технических возможностей и географического расположениялечебно - профилактических учреждений в Российской Федерации.Научная новизнаНа основании комплексной оценки показателей здоровья детей, рожденныхнедоношенными, в частности с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении,показано снижение тяжести и частоты заболеваний органов дыхания (инфекционныхзаболеваний нижних дыхательных путей в 2 раза, бронхиальной астмы в 3,5 раза), нервнойсистемы (детского церебрального паралича и умственной отсталости в 1,5 раза), глаза(слепоты и зрительных расстройств в 2,5 раза), улучшение показателей физического ипсихомоторного развития (в 2 раза), снижения показателя часто болеющих детей (в 2 раза),увеличению детей I-II группы здоровья (в 2 раза), снижение уровня инвалидности (в 2 раза) к536 месяцам скорригированного возраста в период наблюдения 1997 - 2015 гг.

Доказановлияние факторов риска неонатального и постнеонатального периода (экстремально низкоймассы тела при рождении, кислородной зависимости более 28 дней после рождения,внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени, перивентрикулярной лейкомалации,бронхолегочной дисплазии в сочетании с низкими показателями физического (менее 10центили) и психомоторного развития к 12 месяцам скорригированного возраста) напоказатели физического, психомоторного развития и последующие исходы заболеванийперинатальногопериода.Выявленызакономерностиежемесячногоприростапсихомоторных навыков с учетом линий познавательного, речевого и моторного развития.Разработанаисопровожденияобоснованаребенка,методологиярожденногоспециализированногонедоношенным,амбулаторногопервых36месяцевскорригированного возраста, основанная на индивидуальном контроле показателей здоровьяи развития в соответствии со сроком гестации, а также на принципах поэтапной,последовательной коррекции выявленных нарушений, позволяющая улучшить показателиздоровья, уменьшить риски неблагоприятных влияний патологических состоянийперинатального периода и их реализации в заболевания детского возраста на фоне снижениямедикаментозной агрессии и ятрогенных осложнений.