Автореферат (Регионарная анестезия в хирургии деформаций позвоночника)

На правах рукописиЕЖЕВСКАЯАННА АЛЕКСАНДРОВНАРЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИИ ДЕФОРМАЦИЙПОЗВОНОЧНИКА14.01.20 – анестезиология и реаниматологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2016Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении«Приволжскийфедеральныймедицинскийисследовательскийцентр»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорОвечкин Алексей МихайловичОфициальные оппоненты:Гнездилов Александр Владимирович – доктор медицинских наук, профессор,ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад.

Б.В. Петровского»Минздрава России, отделение терапии болевых синдромов, главный научныйсотрудникЛубнин Андрей Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГАУ«Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академикаН.Н. Бурденко» Минздрава России, отделение анестезиологии-реанимации,заведующий отделениемШифман Ефим Муневич – доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МОМосковского областного научно-исследовательского клинического института имМ.Ф. Владимирского, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ, профессоркафедрыВедущая организация:ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательскийуниверситет имени Н.И.

Пирогова» Минздрава РоссиимедицинскийЗащита состоится «___» _____________2016 г. в___ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО «Первый Московскийгосударственный медицинский университет им.И.М.Сеченова» МЗ РФ по адресу:119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ГБОУ ВПО Первого московского государственного медицинскогоуниверситета им.И.М.Сеченова МЗ РФ по адресу: 119034, Москва, Зубовскийбульвар, д.

37/1, а также на сайте организации: www.mma.ruАвтореферат разослан «_____» _______________ 2016 г.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессорТельпухов Владимир Иванович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияАнестезиологическоеобеспечениекорригирующихоперацийнапозвоночнике относится к числу наиболее сложных проблем современнойвертеброхирургии и анестезиологии (Лебедева М.Н., 2010).

Необходимость вданных вмешательствах составляет от 5% детского и до 15% взрослого населения(Шевченко В.П. и соавт., 2002, Memtsoudis S.G. et al., 2011). При этом обширныетравматичные хирургические вмешательства сопровождаются недопустимовысокой частотой осложнений и летальностью во всем мире. В качестве основнойпричиныпослеоперационныххирургическийстресс-ответ,нежелательныхассоциирующийсяявленийсрассматриваетсявыраженнойсистемнойвоспалительной реакцией, болью и иммунной дисфункцией (Сокологорский С.В.,и соавт., 2010; Бурлев А.В. и соавт., 2012; Шифман Е.М.

и соавт., 2012, 2013).Современные хирургические технологии лечения травматологических иортопедических проблем позвоночника к настоящему моменту достиглибольшогомастерстваипредставляютсобой,какправило,длительныемногоуровневые стабилизации с внедрением металлических имплантов, исоответственно сопровождаются большой травматичностью, кровопотерей ирефлексогенностью (Айзенберг В.Л. и соавт., 2011; Корячкин В.А. и соавт., 2013).Большая травматизация тканей, рефлексогенность и вытекающие отсюдапроблемыопределяютактуальностьприменениясовременнойконцепциимультимодальной анестезии и аналгезии, под которой понимают комплексный ипри этом дифференцированный подход к защите органов и систем организма отхирургического стресса (Овечкин А.М., 2008; Kehlet H. et al., 2002).

Кроме того,большие вертеброхирургические вмешательства заключаются в одномоментнойкоррекции обширным задним доступом либо этапным передним и заднимвмешательствами в один день, и сопровождаются большой кровопотерей иногдамассивной, достигающей иногда 120% объема циркулирующей крови (ОЦК). Всвязи с этим проблема кровесбережения и уменьшения потребления донорских4препаратов крови актуальна при данных травматичных операциях так же, как ипри других больших ортопедических операциях (Ульрих Г.Э. и соавт., 2005;Лебедева М.Н.

и соавт., 2007).Несмотря на имеющиеся данные о положительном влиянии регионарнойанестезии на процессы системного воспаления и стресс, в настоящее времяотсутствуют единые подходы к применению эпидуральной анестезии и аналгезии,особенно, при вертеброхирургических вмешательствах, что свидетельствует онеобходимости подробного рассмотрения и изучения данного вопроса, учитываявсе современные знания о патофизиологии острого и хронического болевогосиндрома (Любошевский П.А.и соавт., 2011; Volk T.

et al., 2004; Rosenberger, P.H.et al., 2009; Servicl-Kuchler, D. et al., 2014). В имеющихся литературныхисточникахвстречаютсянемногочисленныеданныеобиспользованииэпидуральной аналгезии у пациентов вертеброхирургического профиля, и совсемединичные данные о влиянии эпидуральной аналгезии у этих пациентов наэндокринно-метаболические реакции.Степень разработанности темы исследованияСовременныеметодыобщейанестезии,вособенностиактивноразвивающаяся общая анестезия ингаляционными анестетиками 3-го поколения,обладают лишь минимальным стресс-лимитирующим эффектом, в лучшем случаераспространяющимся только на интраоперационный период, в то время какизменения гомеостаза сохраняются в течение нескольких дней и даже недельпосле операции. Осознание патологической сущности хирургического стрессответа побудило к попыткам применения целого ряда подходов и средств,направленных на коррекцию его отдельных компонентов.Особоговниманиязаслуживаетпроблемапослеоперационногообезболивания при высокотравматичных операциях (Гнездилов А.В.

и соавт.,1998; Горобец Е.С. и соавт., 2009). Продемонстрировано, что методики,основанные на системном введении наркотических анальгетиков, даже всовременных вариантах, таких как анальгезия, контролируемая пациентом, не5обеспечивают достаточного качества анальгезии (Tobias J.D. et al., 2004;Blumenthal S. et al., 2005).

Одним из подходов к решению данной проблемы такжевидится более широкое использование регионарных методик. Вместе с тем,наличие непосредственной связи между болевым синдромом, хирургическимстресс-ответом и послеоперационными осложнениями до настоящего времениостается предметом дискуссий (Овечкин А.М. и соавт., 2008; Свиридов С.А. исоавт., 2010). Существуют единичные исследования, касающиеся изученияколичественного содержания поверхностных рецепторов клеток иммуннойсистемы и особенностей пролиферации Т-лимфоцитов, а также их корреляции сгуморальным стресс-ответом при различных видах анестезиологической защиты впослеоперационном периоде при травматичных операциях.

Также не до концаясны механизмы и значимость влияния методик анестезии и анальгезии нахирургический стресс-ответ и частоту развития послеоперационных осложнений(Liu S., et al., 2007).Таким образом, исследования, посвященные изучению анестезиологическогообеспечения больших реконструктивных операций на позвоночнике на основерегионарных блокад, демонстрируют гетерогенность групп пациентов испецифические особенности проведения, как анестезии, так и последующегопослеоперационного периода.

Проблемой остается обеспечение безопасногомониторинга гемодинамики в периоперационном периоде, в связи с этим итактикаинфузионно-трансфузионнойтерапии,способыкровесбережения(Ульрих Г.Э., 2005; Лазарев В.В. и соавт., 2013).Актуальным является вопрос выбора метода регионарной анальгезии наоснове грудной эпидуральной анестезии/анальгезии и защиты пациента отпоследствий хирургического стресс-ответа и возможных осложнений ближайшегопослеоперационного периода.Несмотря на проведенные мета-анализы, в настоящий момент не существуетединого мнения по поводу влияния регионарной анестезии на исходы инеблагоприятные события после травматичных операций, на состояние системыгемостаза и частоту фатальных осложнений.

В качестве возможных механизмов6рассматриваются гемодинамические факторы, системное действие местногоанестетика и, наконец, ограничение стресс-индуцированной гиперкоагуляции(Любошевский П.А. и соавт., 2009; Rogers A. et al., 2000; Liu S.S. et al., 2007,Pöpping D.M. et al., 2014)]. В то же время, в литературе встречаются единичныесообщения об успешном применении эпидуральной анестезии (ЭА) у больных спатологией позвоночника и влиянии ее на систему гемостаза (Лубнин А.Ю. исоавт., 2011; Hahnenkamp K. et al., 2002).Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, как с научной, таки с практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения, а такжесозданиядифференцированногоподходакопределениюпоказанийдлярегионарной анестезии/анальгезии и сбалансированного анестезиологическогообеспечения в зависимости от тяжести хирургического вмешательства напозвоночнике и особенностей различных групп пациентов.Цель исследованияСоздание персонифицированной системы анестезиологического обеспечениявертеброхирургических операций на основе регионарного обезболивания,направленной на повышение эффективности и безопасности анестезии ипослеоперационной анальгезии и уменьшение периоперационных осложнений.Задачи исследования:1.Оценить особенности течения анестезии и послеоперационного периода,эндокринно-метаболический и воспалительный стресс-ответ при операцияхна позвоночнике в условиях общей внутривенной и ингаляционнойанестезии.2.Исследовать влияние различных методов анестезии на выраженностьэндокринного и иммуно-воспалительного стресс-ответов и определить рольэпидуральной анестезии/анальгезии.3.Изучить влияние эпидуральной анестезии/анальгезии и других факторов насистемнуюгемодинамику,кровопотерю,доставкукислорода,гидратационное состояние легких при вертеброхирургических операциях.74.Сравнитьвлияниеразличныхметодованестезии/анальгезиинаэффективность обезболивания, возможность ранней активизации пациентов.5.Исследовать эффективность и безопасность использования двухуровневойэпидуральнойанестезиипозвоночника,влияниепринахирургическойпараметрыкоррекциисократимостидеформациймиокардаигидратационное состояние легких.6.Оценить влияние эпидуральной анестезии/анальгезии на состояние системыгемостаза во время и после операций и установить возможные последствия,связанные с изменениями в системе гемостаз/фибринолиза.7.Провести анализ возможных неблагоприятных эффектов и осложнений привертеброхирургических вмешательствах.

Разработать дифференцированныйподходканестезиологическомуобеспечениюданныхоперацийсиспользованием эпидуральной анестезии/анальгезии с целью минимизациивозможных рисков и осложнений.Научная новизна исследованияРазработанановаяметодикаэпидуральнойанестезии/анальгезииприбольших вертеброхирургических операциях, в том числе этапная двухуровневаяЭА в сочетании BIS-ориентированной ингаляционной анестезией севофлураном.Клинико-инструментальные данные настоящего исследования позволили выявитьновые закономерности течения анестезии при использовании разработанныхметодик. Впервые был сформулирован тезис о решающей роли эпидуральнойанестезии в сочетании с транексамовой кислотой и цель-ориентированнойинфузионнойтерапиейвсущественномуменьшениикровопотериприхирургической коррекции деформаций позвоночника до 60% и значительномснижении потребности в использовании трансфузии донорских сред. Результатыданного исследования существенно расширяют представления о сдерживающейроли регионарной анестезии в отношении хирургического стресс-ответа ипослеоперационнойиммуносупрессии.Впервыебылоизученовлияниедвухуровневой эпидуральной анестезии/анальгезии при высокотравматичных8коррекцияхдеформацийгидратационноесостояниепозвоночникалегких,насистемнуюсостояниегемодинамику,газообмена,параметрысократимости миокарда, биомаркеры стресса и содержание поверхностныхрецепторовклетокиммуннойсистемывпериоперационномпериоде.Сформулирован тезис о решающей роли эпидуральной анестезии/анальгезии впрофилактике инфекционно-воспалительных послеоперационных осложненийпутем предотвращения иммунодепрессии и лимфоцитарного апоптоза в раннемпослеоперационном периоде.Практическая значимость работыИзменение, углубление и расширение научных представлений о механизмахсдерживанияхирургическогостресс-ответаипослеоперационнойиммунодепрессии.Применение методик мультимодального интра- и послеоперационногообезболивания с использованием грудной эпидуральной анальгезии у пациентовпри высокотравматичных операциях на позвоночнике позволит повыситьэффективность и безопасность анестезии послеоперационного обезболивания,существенно сократить потребление наркотических анальгетиков во время ипосле операции и число неблагоприятных эффектов, связанных с ними,активизировать пациентов с первых суток послеоперационного периода иуменьшитьколичествосердечно-сосудистых,респираторных,тромбоэмболических и инфекционных осложнений.