Диссертация (ВИЧ-инфекция как фактор риска туберкулезной инфекции)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования«Самарский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиЕременко Екатерина ПавловнаВИЧ-ИНФЕКЦИЯ КАК ФАКТОР РИСКАТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ14.01.09 – Инфекционные болезни14.01.16 – ФтизиатрияД и с с е р т а ц ияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наукдоцент О.В. Борисовадоктор медицинских наук,профессор Е.А.

БородулинаСАМАРА – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….4ГЛАВА 1. ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ.СОВРЕМЕННАЯ СИТУАЦИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ……................121.1.ЭпидемическаяситуацияпоВИЧ-инфекциивсовременныхусловиях………………………………………….………………………………121.2.Клинические особенности ВИЧ-инфекции у детей с перинатальныминфицированием ………………………………………………………………...221.3.Эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков насовременном этапе……………………………………………………….…….. 261.4.ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей – новая проблема современноймедицины и общества…………………………………………………………...29ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКАПАЦИЕНТОВ И ИСПОЛЬЗУЕМЫЕМЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ………………………………………………..332.1.

Общая характеристика пациентов…………………………………………362.2. Общеклинические методы…………………………………………............382.3. Лабораторные и иммунологические методы………………………….......392.4. Кожные пробы в ранней диагностике туберкулеза ……………………402.5. Рентгенологические методы обследования…………………………........412.6. Методы обработки полученных результатов…………………………......41ГЛАВА 3. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ В РЕГИОНЕ ПРИ ВЫСОКИХПОКАЗАТЕЛЯХ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ У ВЗРОСЛЫХ ………51ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ДО 14 ЛЕТ В ВЫСОКОПОРАЖЕННОМРЕГИОНЕ ………………………………………………………………………574.1. Анамнестическая характеристика детей с ВИЧ-инфекцией…………….574.2. Клинические стадии ВИЧ-инфекции у детей………….……………...…..624.3.

Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей до 14 лет………………..6234.4. Соматические заболевания при ВИЧ-инфекции у детей………………...674.5.ХарактеристикалабораторныхпоказателейудетейсВИЧ-инфекцией……………………………………………………………….……….69ГЛАВА 5. ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕВИЧ-ИНФЕКЦИЮ …………………………………………….……………...775.1. Особенности течения вторичных заболеваний, сопровождающих ВИЧинфекцию………….……………………………………………………………..775.2. Клинический пример №1…………………………………………………...85ГЛАВА6.РЕЗУЛЬТАТЫНАБЛЮДЕНИЯЗАДЕТЬМИ,ИНФИЦИРОВАННЫМИ ВИЧ, У ФТИЗИАТРА ………..….....................87ГЛАВА 7. ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ,БОЛЬНЫХ ВИЧ………………………………..………………………..…… .937.1.

Клинико-рентгенологическая характеристика………………….………...937.2. Факторы риска заболевания туберкулезом………………………………1047.3. Прогнозирование риска развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированныхдетей………………………………………………………………………….…1157.4. Клинический пример № 2…………………………………………………121ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………..….......129ВЫВОДЫ……………………………………………………………..………..135ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………..……..137ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ………..…...138СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ…………….……..…139БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК……………………………………..1414ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияНа фоне повышения распространенности ВИЧ-инфекции в России ипостоянного увеличения количества ВИЧ-инфицированных людей, в томчисле женщин молодого возраста, неизбежно появилась проблема рождениядетей от женщин, больных ВИЧ-инфекцией [61,67,98].

Первый случайрождения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери в Самарской областизарегистрирован в 1999 году [33].В 1987-2017 годах в Российской Федерации от матерей, зараженныхвирусом иммунодефицита человека, родилось более 176 тысяч детей. В 2016году общемировое число детей в возрасте до 15 лет, живущих с ВИЧ,достигло 2,1 миллиона. В 2016 г. в Российской Федерации от ВИЧинфицированных матерей родилось 15 989 детей, из них у 281 ребенка былаподтверждена ВИЧ-инфекция (1,8%).

На начало 2017 года в РоссийскойФедерации зарегистрировано 11 007 детей с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 0до 17 лет [31,61,98].Проблема становится актуальной в последние годы, когда количествоВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста возросло и на начало2018 года составило 41% в Приволжском Федеральном округе, 38,5%вСамарской области [33,46]. По данным ежегодных отчетов в Самарскойобласти на 1.01.2018 г. число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированныхматерей, составляет 11 015, из них у 714 установлен диагноз ВИЧ-инфекции.Одной из инфекций, угрожаемой для ВИЧ-инфицированных больных,является туберкулезная.

Среди взрослого населения туберкулез (ТБ) являетсяосновной причиной смерти у больных ВИЧ-инфекцией [22,76,81].Вероятность развития туберкулезной инфекции у детей из семей сВИЧ-инфекцией является высокой по многим причинам, как социальным, такиэпидемиологическимибиологическим[56,72,87].Проблемаинфицирования микобактериями ТБ детей, инфицированных ВИЧ, насегодняшний день является малоизученной иактуальной [56,61,130].5Разработка мероприятий по предупреждению инфицирования, раннейдиагностике туберкулезной инфекции у детей с ВИЧ-инфекцией высоковостребованы практическим здравоохранением.Степень разработанности темыВ период роста количества женщин фертильного возраста больныхВИЧ-инфекцией увеличивается количество детей по перинатальномуконтакту. Дети с реализовавшейся ВИЧ-инфекцией являются группой рискапо многим заболеваниям, в первую очередь по ТБ.

Диагностика туберкулезау лиц с иммуносупрессией представляет большие трудности при отсутствиичетких диагностических критериев, появляются вопросы по повышениюкачества профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции удетей с ВИЧ-инфекцией.Изучение и выделение наиболее значимыхфакторов риска развития туберкулезной инфекции у детей, больных ВИЧинфекцией, для улучшения оказания медицинской помощи при наблюденииврача-инфекциониста стала темой диссертационного исследования.Цель исследованияИзучить течение ВИЧ-инфекции как фактора риска туберкулеза у детейдля своевременного проведения профилактических мероприятий и снижениязаболеваемости туберкулезом.Задачи исследования1.

Изучить эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции у детей Самарскойобласти.2. Провести ранжирование факторов риска реализации ВИЧ-инфекции удетей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.3. Выявить клинико-лабораторные особенности ВИЧ-инфекции у детей сперинатальным путем инфицирования в высокопораженном регионе сучетом сопутствующих соматических и вторичных заболеваний.4. Определить особенности инфицирования микобактериями туберкулезадетей с перинатальным путем инфицирования ВИЧ.65.

Проанализироватьэффективностьметодовраннейдиагностикитуберкулезной инфекции у детей, больных ВИЧ. Установить факторыриска возникновения туберкулезной инфекции у детей, инфицированныхВИЧ.6. Выявить особенности локальных форм туберкулеза у детей, больных ВИЧинфекцией. Предложить алгоритм по определению риска развитиятуберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией.Научная новизна исследованияВпервые в результате комплексных исследований показана и изученапроблема сочетанной инфекции (ВИЧ и туберкулез) среди детей при высокихпоказателях распространения ВИЧ и ТБ у взрослых в Самарском регионе.При изучениианамнестических данных у детей, инфицированныхВИЧ перинатально установлены ведущие факторы риска реализации ВИЧинфекции: высокая вирусная нагрузка ВИЧ у матери к 36 неделебеременности, осложненное течение беременности и родов, грудноевскармливание.Определеныклинико-лабораторныеособенноститеченияВИЧ-инфекции у детей высокопораженного региона с перинатальным путеминфицирования.

Выявлена высокая частота сопутствующих соматических ивторичных заболеваний, сопровождающих ВИЧ-инфекцию (поражениенервнойсистемы,отставаниефизическогоразвития,герпетическиеинфекции, анемия).Установленыфакторырискаинфицированиямикобактериямитуберкулеза у детей с перинатальным инфицированием ВИЧ и впервыевыделеныдополнительныесоматическиефакторырискареализациитуберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией.Впервые разработаны алгоритм совместного ведения ребенка сперинатальной ВИЧ-инфекцией инфекционистом и фтизиатром и программаЭВМдляопределениярискаразвитиятуберкулеза,позволяющие7оптимизировать формирование групп риска по туберкулезу у детей с ВИЧинфекцией.Теоретическая и практическая значимость работыПолученные данныефакторах рискаисследованиявозникновения,расширяют представленияоклинико-лабораторных особенностяхтечения и диагностики сочетанной ВИЧ и туберкулезной инфекций у детейна примере высокопораженного региона Самарской области.Установлена высокая реализация перинатального инфицирования ВИЧв высокопораженномрегионе, при этом достоверными факторами рискаявляются определяемый уровень вирусной нагрузки у матери к 36 неделебеременности, грудное вскармливание, осложненное течение беременности иродов.Ведущими клиническими особенностямиинфекцииввысокопораженномлимфаденопатии,физическогочастоеразвития,регионепоражениенервнойгерпетическиеперинатальной ВИЧбылипревалированиесистемы,инфекции,нарушениявысокаячастотасопутствующих хронических заболеванийПоказано, что ВИЧ-инфекция является ведущим фактором рискаразвития туберкулезной инфекции у детей, особенно в высокопораженномВИЧ регионе, чтоподчеркивает важностьсвоевременной оценки рискаразвития и проведения профилактических мероприятий с целью снижениязаболеваемости туберкулезом.Развитие туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, не вакцинированныхБЦЖ, при наблюдении в течение 5 лет составило27,08%, основнойпричиной инфицирования являлось проживание в семье с больнымтуберкулезом.Кроме этого, факторами, влияющими на риск развитиятуберкулезнойинфекцииинфицирование ВИЧ,уребенка,былитакжеперинатальноеналичие иммунодефицита, наличиегерпетическая инфекция и анемия.ХВГС,8Опираясь на основной подход персонализированной медицины интеграцию диагностики илечения, - при наблюдении ребенка с ВИЧ-инфекцией врачом-инфекционистом необходимо определение (наличия)факторов риска (контакт с больными туберкулезом, рождение ребенка отВИЧ-инфицированной матери,наличие вторичных инфекций у ребенка,анемия у ребенка, наличие хронических заболеваний мочеполовой игепатобилиарной систем у матери во время беременности) для расчетареализации туберкулезной инфекции, что позволит совместно с фтизиатромпроводить профилактику и лечение туберкулезной инфекции.Комплекс выявленных факторов, способствующих реализации ВИЧинфекции и туберкулеза, важен в практической работе врачей- педиатров,врачей общей практики, инфекционистов, фтизиатров при наблюдении семейс ВИЧ-инфекцией, имеющих детей, в том числе, в других высокопораженныхрегионах страны.