Диссертация (Хирургическое лечение деструктивного туберкулеза легких у больных с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий)

1ФГАОУ ВО ПЕРВЫЙ МГМУ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВАРОССИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиЕниленисИнга ИгоревнаХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГОТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ СМНОЖЕСТВЕННОЙ И ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙУСТОЙЧИВОСТЬЮ МИКОБАКТЕРИЙ14.01.16 –Фтизиатрия14.01.17-ХирургияДиссертацияна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорГиллер Дмитрий БорисовичМосква – 20192СОДЕРЖАНИЕСтр.Введение.3Глава I. Обзор литературы.91.1. Проблема лекарственной устойчивости во фтизиатрии91.2. Механизмы развития лекарственной устойчивости20микобактерий туберкулеза1.3. Методы определения лекарственной устойчивости28микобактерий1.4. Результаты консервативного лечения МЛУ и ШЛУ41туберкулеза органов дыхания1.5.

Хирургическое лечение лекарственно - устойчивого45туберкулеза легкихГлава II. Характеристика клинических наблюдений и методы68исследованияГлава Ш. Показания и техника хирургического лечения взависимостиотклинико-рентгенологических109формдеструктивного туберкулеза органов дыхания и лекарственнойустойчивости МБТГлава IV. Особенности послеоперационного ведения больных137Глава145V.Непосредственныеиотдаленныерезультатыхирургического лечения пациентов в зависимости от степенилекарственной устойчивости и радикальности выполненныхоперацийЗаключение173Выводы187Практические рекомендации191Список использованной литературы1953ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыМножественная и широкая лекарственная устойчивость микобактерийтуберкулеза, по общепризнанному мнению, является одной из ведущихпричин, определяющих на современном этапе неэффективность леченияпациентов с туберкулезом органов дыхания.

Абацилирование больных,находящихся на учете по поводу туберкулеза органов дыхания смножественной лекарственной устойчивостью в России на 2017г. составиловсего лишь 28,7% [152]. И, несмотря на то, что в настоящее время вежегодных статистических отчетах наблюдается некоторое снижениепоказателей заболеваемости и смертности по туберкулезу органов дыхания, втожевремянеуклонноувеличиваетсяколичествобольныхМЛУтуберкулезом (данные о количестве пациентов с ШЛУ туберкулезом, ксожалению, в официальные отчеты не включаются). Так, в 2016г. показательзаболеваемости МЛУ туберкулезом, среди вставших на учет пациентов,составил 5,6 на 100000 населения; в 2015г. - 5,2 на 100 000; в 2009 г.

– 4 на100000 населения. На 2016г. в России практически каждый четвертыйвпервые выявленный больной (25,7% по данным Нечаевой О.Б.) стуберкулезом органов дыхания, выделяющий МБТ, имеет МЛУ (против13,0% в 2009г.). Если же рассматривать пациентов из контингентов,состоящих на учете с ТОД на 2016г., то уже получается, что более чемкаждый второй из бактериовыделителей (50,9% по данным Нечаевой О.Б.)имеет МЛУ МБТ, при этом исследования на МЛУ проводились лишь у 51,2%пациентов [151].Хирургические вмешательства у больных туберкулезом органовдыхания начали применяться уже более столетия назад. Однако, послепоявления проблемы МЛУ/ШЛУ туберкулеза, долгое время господствовалатеория, что таких пациентов лучше не оперировать, в связи с высокимриском послеоперационных осложнений и летальности [89].С другой4стороны, в условиях низкой эффективности консервативного лечения этойкатегории пациентов, постоянное увеличение бациллярного ядра с МЛУ иШЛУ МБТ прогнозируемо приведет к ухудшению эпидситуации.По мнению экспертов ВОЗ, в современной литературе нет достаточноаргументированных работ, отражающих возможность хирургического методалечения у больных МЛУ туберкулезом [507].

Исследований, доказывающихнеобходимость использования хирургии у пациентов с ШЛУ туберкулезом, вмире не проводилось.В связи с вышеизложенным, возникает необходимость разработки иобоснования современных показаний к хирургическому лечению пациентов сМЛУ/ШЛУ туберкулезом органов дыхания с использованием современныхтехнических средств на основании изучения не только непосредственных, нои отдаленных результатов хирургического лечения.Цель исследованияПовышениедеструктивнымэффективноституберкулезомхирургическоголегкихслечениямножественнойибольныхширокойлекарственной устойчивостью микобактерий, за счёт разработки показаний,техники хирургического лечения и тактики послеоперационного ведения.Задачи исследования1.

Уточнить показания и сроки проведения хирургического лечениябольных деструктивным туберкулезом с МЛУ и ШЛУ устойчивостьюпри различных клинических формах туберкулеза.2. Изучить характер и частоту развития лекарственных осложнений наПТП на этапе хирургического лечения у больных с различнойстепенью лекарственной устойчивости.3. Изучить частоту непереносимости отдельных химиопрепаратов наэтапе хирургического лечения.54. Охарактеризовать степень радикальности операций, производимых приразличнойстепенилекарственнойустойчивостиубольныхдеструктивным туберкулезом.5. Оценить частоту интраоперационных, послеоперационных осложненийи тридцатидневной летальности при хирургическом лечении сприменением рекомендуемой нами хирургической техники, методикопераций и послеоперационного ведения у больных деструктивнымтуберкулезом с различной степенью лекарственной устойчивости взависимости от степени радикальности хирургического лечения.6.

Изучить непосредственную эффективность хирургического лечениябольных деструктивным туберкулезом в зависимости от степенирадикальности операции и лекарственной устойчивости МБТ.7. Оценитьэффективностьлечениявотдаленныесрокипослехирургических вмешательств по поводу МЛУ и ШЛУ туберкулезалегких в зависимости от степени радикальности операции.8. Определить влияние хирургического лечения на социально-трудовуюреабилитацию пациентов с деструктивным лекарственно-устойчивымтуберкулезом органов дыхания.9. Изучить выживаемость больных деструктивным туберкулезом с МЛУи ШЛУ после хирургического лечения в зависимости от степенирадикальности операции.Научная новизна1.

Сформированы и научно обоснованы показания к хирургическомулечению МЛУ и ШЛУ туберкулеза легких.2. Предложены и апробированы новые хирургические методики,имеющие меньший риск послеоперационных осложнений у больных МЛУ иШЛУ туберкулезом и инструменты для их проведения.63. Разработана методика послеоперационного ведения больных послеоперативных вмешательств по поводу МЛУ и ШЛУ туберкулеза легких.4. Впервые изучены отдаленные результаты и выживаемость больныхс МЛУ, ШЛУ туберкулезом в зависимости от степени радикальностивыполняемых операций.Практическая ценность работы1. Определены показания и тактика хирургического лечения взависимоституберкулезаотклинико-рентгенологическихоргановдыханияиформдеструктивногораспространенностиспецифическихизменений в легких у пациентов с МЛУ и ШЛУ МБТ.2.

Разработаны методические рекомендации по хирургическомулечению больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ/ШЛУ МБТ.3. Разработан дифференцированный подход у пациентов с МЛУ/ШЛУтуберкулезоморгановдыханияприопределениидлительностипослеоперационной химиотерапии в зависимости от характера и степенирадикальностивыполненнойоперации,остающихсяспецифическихизменениях в легких и спектра лекарственной устойчивости МБТ.Положения, выносимые на защиту.1.Разработанные показания к различным видам оперативныхвмешательств и полученные результаты позволяют обосновать болееширокоеприменениедеструктивнымхимиотерапиихирургическогоМЛУ/ШЛУметодатуберкулезомлечениялегкихс возможностью радикальныхинаураннихбольныхэтапахусловно-радикальныхопераций.2.Коррекция химиотерапии в послеоперационном периоде наосновании данных о лекарственной устойчивости МБТ, полученных изоперационногоматериала,даетвозможностьускоритьрассасывание7специфических изменений в оставшихся отделах легких (особенно в случаеотсутствия достоверных данных о лекарственной устойчивости МБТ вдооперационномпериоде),темсамым,способствуяповышениюэффективности лечения в целом.3.ДлительностьпослеоперационнойтерапииупациентовсМЛУ/ШЛУ туберкулезом определяется не только видом и спектромлекарственной устойчивости, но характером и степенью радикальностивыполненной операции (остающимися специфическими изменениями влегких).4.Хирургическое лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ туберкулезомлегких, на основании проанализированных данных непосредственных иотдаленныхрезультатовисследования,являетсявысокоэффективнымметодом лечения способным изменить эпидситуацию к лучшему, сократитьсроки и затраты на лечение этой категории пациентов.Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования были внедрены в университетской клиникеФтизиопульмонологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.

СеченоваМинздраваРоссии(СеченовскийУниверситет).Накафедрефтизиопульмонологии и торакальной хирургии им М.И. Перельманалечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова материалы исследованияиспользуются в практике обучения врачей на сертификационных циклах пофтизиатрии, торакальной хирургии, а также при проведении практическихзанятий и лекций у клинических ординаторов и студентов.Апробация работы и публикации.Основные положения работы изложены на 25ой конференцииЕвропейского общества торакальных хирургов (2017г., Инсбрук, Австрия),83м Всемирном Конгрессе по Кардиоторакоренальным заболеваниям (2016г.,Марокко,Марракеш),IIIМеждународнойконференции"Междисциплинарные вопросы торакальной хирургии", посвященная памятиМ.И.

Перельмана (Москва, 2016г.).По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в томчисле 11 в изданиях, рекомендованных ВАК, 4 публикации в зарубежныхжурналах из базы цитирования Scopus, и 3 патента РФ на изобретение иполезную модель.Структура и объем диссертации.Диссертация изложена на 255 страницах и состоит из введения,обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методовисследования, глав собственных исследований, заключения, выводов,практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 534источника, в том числе 266 отечественных и 268 иностранных авторов.Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 83 рисунками.9Глава IОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Проблема лекарственной устойчивости во фтизиатрии.Несмотрянадостижениясовременноймедицинскойнаукиэпидемиологическая ситуация по лекарственно - устойчивому туберкулезу вовсем мире вызывает тревогу [217, 323, 515, 516]. В РФ распространенностьМЛУ/ШЛУ туберкулеза растет более высокими темпами, чем во всем мире[86, 150, 152, 159, 214, 224, 233, 251, 252, 255].

По данным информационногобюллетеня ВОЗ в 2016 г. туберкулезом заболели 10,4 миллиона человек (втом числе 1 миллион детей) и 1,8 миллиона человек (в том числе 0,4миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни. Примерно у 480 000людей в мире развился МЛУ-туберкулез, у 9,5% пациентов с МЛУ-ТБ былШЛУ-ТБ. Согласно мировой статистике, на современном этапе успехлечения МЛУ-ТБ достигается у 47,6% пациентов, а ШЛУ-ТБ — лишь у 26%пациентов [512, 513].