Диссертация (Анатомо-экспериментальное обоснование способов определения степени деформации сосудов портального тракта у взрослых и детей)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Ставропольский государственныймедицинский университет» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерацииНа правах рукописиГЕТМАН НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНААНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕСПОСОБОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ДЕФОРМАЦИИСОСУДОВ ПОРТАЛЬНОГО ТРАКТА УВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙпо специальности 14.03.01 – анатомия человекаДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессорДыдыкин Сергей СергеевичНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессорМинаев Сергей ВикторовичСтаврополь – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕГЛАВА 1.5ВОЗРАСТНАЯ МОРФОЛОГИЯ ВЕНПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В НОРМЕ ИПАТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.1.2.14Особенности макро- и микроанатомии венпортальной системы человека14Гистоструктура вен в норме и возрастной18патологии1.3.Этиология и патогенез портальной гипертензии1.4.Дискуссионные вопросы диагностики и24определения оптимального сосудистого анастомозав хирургии портального тракта34ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ432.1.Характеристика материала и методикагистологического исследования2.2.43Создание математической модели для определениягеометрической степени деформации сосудов и ихдиаметра462.3.Статистическая обработка материала47ГЛАВА 3.ГИСТОСТРУКТУРА ВОРОТНОЙ ИСЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ВЕН У ВЗРОСЛЫХ ИДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ48ГРУППАХ3.1.Гистоструктура воротной вены печени в норме увзрослых и детей в различных возрастных группах3.2.48Гистоструктура селезеночной вены в норме увзрослых и детей в различных возрастных группах653ГЛАВА 4.ОСОБЕННОСТИ ГИСТОСТРУКТУРЫВОРОТНОЙ И СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ВЕН ПРИСИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ4.1.80Гистоструктура воротной вены печени у взрослых идетей в различных возрастных группах присиндроме портальной гипертензии4.2.81Гистоструктура селезеночной вены у взрослых идетей в различных возрастных группах присиндроме портальной гипертензии4.3.92Сравнительный морфометрический анализсостояния гистоструктуры изучаемых вен вразличные возрастные периодыГЛАВА 5.105РАЗРАБОТКА СПОСОБОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯГЕОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВСОСУДОВ В НОРМЕ И ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ118ГИПЕРТЕНЗИИ5.1.Физико-математические особенности венспленопортальной системы в норме и припортальной гипертензии5.2.118Создание математической модели диаметра инапряжения вен в норме и при портальнойгипертензии5.3.121Способы определения геометрических параметровкровеносных сосудов человека и устройства для ихосуществленияГЛАВА 6.129ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ145ВЫВОДЫ1594ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ161СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ162ЛИТЕРАТУРА163IПРИЛОЖЕНИЕ193IIПРИЛОЖЕНИЕ1945ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыК числу центральных проблем клинической медицины, имеющихважное значение, относится синдром портальной гипертензии (ПГ),обусловленный стенозом или окклюзией вен портальной системы,вызванный различными причинами в зависимости от возраста пациента.Самозаболеваниепредставляетпрогрессирующийпатологическийпроцесс, стремительно ухудшающий качество жизни, приводя к высокомупроценту инвалидности.

Другой, неутешительной стороной даннойпроблемы является риск возникновения первого кровотечения, у людейразных возрастных групп, которое после выявления заболевания в первыегоды составляет 30%. У 70% пациентов оно имеет рецидивирующийхарактер [6, 7, 11, 18, 21, 38, 40, 71, 97, 110, 130, 173].В диагностике различных форм синдрома ПГ значительные успехидостигнуты благодаря работам отечественных и зарубежных авторов [2,8, 60, 118, 137, 172].Хотявопросамитопографииворотнойвеныпеченииселезеночной вен, их гемодинамики, а также широкого внедрения впрактику различных способов хирургических, консервативных икомплексных принципов лечения ПГ в настоящее время активнозанимаются многие авторы [63, 73, 132, 192], до сих пор остаютсяактуальными морфологические и морфометрические исследованиясистемы воротной и селезеночной вен [150].

Несмотря на то что вработах многих исследователей [15, 30, 136, 175] отдельные звеньяпатогенеза ПГ рассматривались довольно детально, остаются во многомнеясными патологические процессы, происходящие в венах печени иселезенки, которые расположены на разных полюсах портальнойсистемы. Хотя изучением гистоструктуры воротной вены печени изанимались отдельные исследователи [79, 159], однако до последнего6времени еще недостаточно освещены ее гистотопография в норме и присиндромепортальнойгипертензиивдинамикеихвозрастныхизменений. В отношении же селезеночной вены, являющейся одной изсоставляющих звеньев портальной системы, сведения о вариантахизменений диаметра и толщины всех составляющих элементов её стенкиотсутствуют.

Основные показатели касаются только определения общейтолщины стенки и диаметра воротной вены печени на фиксированномматериале [3, 33, 159]. Отсутствуют сравнительные данные об общейтолщине стенки воротной вены печени и селезеночной вены in vivo, также как и сравнение толщины мышечного слоя указанных вен.Практически нет сравнительной оценки толщины стенки и диаметровданныхсосудовинеучитываютсяанатомо-микрометрическиепоказатели этих величин при патоморфологических изменениях.Существующие современные неинвазивные методы исследования(УЗИ, допплерография, ангиография и др.) не в полной мере отражаютанатомическое строение сосудов, их сужение, расширение и, внекоторойстепени,деформацию.Междутемспецифическиханатомических признаков изменений на фоне различной степенивыраженности патологического процесса не выявлялось, равно как и внорме, так как невозможно было определить геометрические параметрысосуда in vivo.При ПГ развиваются изменения диаметра воротной вены печени иселезеночной вены, а также толщина стенки, цифровые значениякоторых оспариваются различными исследователями [185, 195, 215].Большинство авторов единодушны во мнении, что этих показателейнедостаточно для диагностики ПГ, поскольку они очень вариабельны инет общепризнанного точного места измерения, что вызывает большойцифровой разброс не только для нормальных значений, но и припатологии [60, 70, 184, 215, 256].7Авторы, изучавшие причины изменений сосудистой стенки,увязывали их, в основном, с изменением скорости портальногокровотока, давлением при переходе сосуда с меньшим диаметром вбольший, из-за чего возникают турбулентные потоки, что приводит кдинамической венозной гипертензии с дальнейшим прогрессированиемклинических признаков хронической венозной недостаточности [9, 54,81, 163, 202, 216, 225, 256].

Однако анатомические аспекты, приводящиек этому процессу, они не изучали. Не производились цифровые расчетыи разработки математических моделей, учитывающих анатомическоестроениесосудистойстенкииоптимальныйуголсосудистыханастомозов.В сформированных технических и функциональных требованиях канастомозам авторы особое внимание уделяют форме соустий, внешнейфиксации сосудистой стенки и созданию каркасного механизма вповрежденнойзонедляпрофилактикинеадекватнойфункциианастомоза или тромбоза сосудистого просвета [7, 9, 12, 63, 132, 214,254].

Данные положения особенно актуальны у детей [45, 119].Такимобразом,сравнительноеизучениеанатомо-морфометрических и гистологических параметров изменений тканевыхсоставляющих стенки вен в динамике возрастных изменений в норме ипри ПГ является актуальным в теоретическом и практическомотношениях и очень важным при изучении и определении параметровфункциональных изменений для донозологической и нозологическойдиагностикиразличныхпредотвращенияпатологическихпервичногокровотечения.определило цель и задачи исследования.состоянийВсесцельювышеизложенное8Цель исследованияНа основании морфометрических методов гистологическогоисследования получить новые данные о гистотопографии воротной веныпечени и селезеночной вены в норме и при портальной гипертензии содновременным определением математических параметров деформациисосудов и их стенок.Задачи исследования1.Изучитьособенностигистотопографическойструктурыворотной вены печени и селезеночной вены в норме и при синдромепортальной гипертензии.2.Определить сравнительные параметры морфометрическихпоказателей стенок воротной вены печени и селезеночной вены внорме и при ПГ у лиц различных возрастных групп.3.На основе данных анатомо-физических и морфометрическиххарактеристик кровеносных сосудов разработать прогностическуюматематическуюмодельсостоятельностимежсосудистогоанастомоза.4.Наосновеполученныхморфометрическихданныхиматематических расчётов разработать методику по определениюстепени деформации и растяжения сосудов при портальнойгипертензии.5.Разработать устройства, устанавливающие in vivo диаметрыи степень деформации сосудов, для определения оптимальныхпараметров планируемых межсосудистых анастомозов.9Научная новизна работыВпервыепроведенокомплексноегистотопографическоесравнительное исследование сосудистой стенки вен портального трактаи их морфометрических параметров при патологических состояниях.Разработанаматематическаямодельдляпрогнозированиямаксимальной степени растяжения стенки сосуда и его временноголимита на разрыв.Впервыеразработанаселезеночнойвенах,вшкалакоторойнапряженийприводятсявворотнойчетыреиградации,отвечающие нормальному, компенсированному, субкомпенсированномуи декомпенсированному состоянию.Разработаны устройства и способы для определения анатомофизических и геометрических характеристик кровеносных сосудовпортального тракта (патент RU № 2014124634/14; патент RU №2014135352, подана заявка на изобретение № 2014143059).Теоретическая и практическая значимость работыНа основе полученных цифровых измерений физических игеометрическихданныхразработаныопределениягеометрическихкровеносныхсосудовприивысокоточныефизическихсиндромепараметровпортальнойметодыстенокгипертензиисвозможностью определения и формирования оптимального вариантаанастомоза.Разработаны диагностические рекомендации для примененияметодикиполногофакторногоэксперимента,позволяющегопрогнозировать с достаточно высокой точностью и результативностью,по сравнению с ранее применяемыми методиками, динамику состояниястенки сосудов на фоне портальной гипертензии.10Основные положения, выносимые на защиту1.Учёт дифференциации морфометрических показателей толщиныстенок воротной вены печени и селезеночной вены в норме и на фонепортальной гипертензии с учётом возраста позволяет определитьнаиболее оптимальное место сосуда для наложения межсосудистогоанастомоза.2.Оценка динамики патологических изменений должна учитыватьдиаметр, толщину и напряжение сосудистой стенки.3.Использование предлагаемых нами новых способов и устройствпозволяет проводить сравнительный анализ предложенных методовопределения физических и геометрических параметров деформациисосудов в норме и при синдроме ПГ.Степень достоверности и апробация результатовДостоверностьрезультатовдиссертационногоисследованияподтверждается достаточным количеством наблюдений, современнымиметодами исследования, которые соответствуют поставленным в работецелям и задачам.

Научные положения, выводы и рекомендации,сформулированныевдиссертации,подкрепленыубедительнымифактическими данными, наглядно представленными в приведенныхтаблицах и рисунках.Статистическаяобработкаданныхпроводиласьспомощьюстатистического пакета SPSS 21.0 для Windows, достоверность различийоценивали с критерия Манна-Уитни.Полученныенаучныеположения,выводыирекомендации,сформулированные в диссертации являются достаточно обоснованными идостоверными11Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедроперативной хирургии и топографической анатомии, детской хирургии скурсом ДПО, патологической анатомии, гистологии ФГБОУ ВО СтГМУМинздрава России.Личный вклад автора в исследованиеДиссертантом определены основные идеи и дизайн исследования,проведен отбор и анализ отечественной и мировой литературы огистоструктуре и гистотопографии сосудов портального тракта в нормеи при синдроме портальной гипертензии, хирургических методахлечения этого заболевания.