Диссертация (Стереотаксическая радиотерапия у больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиАникееваОльга ЮрьевнаСТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХНЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО С СОПУТСТВУЮЩЕЙСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени доктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорЕ.В. КижаевМосква20162ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ5ГЛАВА 1.

Клиническая эффективность современных методов лучевой12терапии при раке легкого у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией1.1. Распространенность рака легкого (исторический аспект)121.2. Патофизиологические предпосылки развития рака легкого14и принципы диагностики1.2.1. Этиопатогенез рака легкого141.3. Клиника, диагностика и принципы классификации рака легкого171.4. Роль сопутствующей патологии при выборе тактики лечения20рака легкого1.5. Дифференцированный подход к выбору лечебной тактики25в зависимости от гистологии рака легкого1.6.

Современные возможности лучевой терапии при раке легкого31у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.Показания и противопоказания к применению методов лучевойтерапии1.6.1. Реакция на облучение здоровых и опухолевых тканей341.6.2. Реакция сердечно-сосудистой системы на облучение371.6.3. Тактико-технические аспекты использования методов41лучевой терапии1.7. Гипофракционная стереотаксическая лучевая терапия при45ранних стадиях немелкоклеточного рака легкогоГЛАВА 2.

Материалы и методы исследования542.1. Характеристика и дизайн исследования542.2. Клиническая характеристика пациентов592.3. Методы исследования692.3.1. Многосрезовая спиральная компьютерная томография69грудной клетки2.3.2. Лабораторные методы исследования. Цитологическоеисследование мокроты и бронхиального секрета7132.3.3.

Бронхоскопия712.3.4. Спирометрия722.3.5. Электрокардиография732.3.6. Эхокардиография732.3.7. Методы оценки коморбидности732.4. Примененные методики лучевой терапии пациентам с раком74легкого2.4.1. Стандартная ЗD конформная дистанционная лучеваятерапия2.4.2. Стереотаксическая ЗD конформная дистанционная7879лучевая терапия с активным контролем дыхания2.4.3.

Стереотаксическая гипофракционная ЗD конформная82дистанционная лучевая терапия с активным контролемдыхания2.5. Методика измерений интерфракционных ошибок положения83мишени2.6. Статистическая обработка полученных результатовГЛАВА 3. Оценка клинико-функционального состояния у больных8486раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологиейв динамике (до и после лучевой терапии)3.1. Клиническая характеристика больных с немелкоклеточным86раком легкого до и после лучевой терапии3.1.1.

Клинико-функциональная характеристика86и морфологические варианты рака легкого у больных I группы3.1.2. Клинико-функциональная характеристика89и морфологические варианты рака легкого у больных II группы3.1.3. Клинико-функциональная характеристика и91морфологические варианты рака легкого у больных III группы3.2. Примененные методики лучевой терапии больным раком95легкого3.3. Непосредственные результаты лучевой терапии у больных1034немелкоклеточным раком легкого в I, II и III группах3.4. Клинические примеры различных схем лучевого лечения111пациентов с немелкоклеточным раком легкого3.4.1. Клинический пример стандартного фракционирования111на свободном дыхании3.4.2.

Клинический пример облучения пациента с динамиче-113ским фракционированием, с активным контролем дыхания,РОД = 4 Гр, 3 фракции, затем РОД = 2,5 Гр, 20 фракций,СОДэкв = 74 Гр3.4.3. Клинические примеры высокодозной гипофракционной115дистанционной конформной лучевой терапии больных немелкоклеточным раком легкого с использованием активного контроля дыхания, методикой VMATГЛАВА 4. Сравнительная оценка клинической эффективности различ-123ных режимов стереотаксического облучения немелкоклеточного ракалегкого у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией вотдаленном периоде наблюденияГЛАВА 5.

Обсуждение полученных результатов164ВЫВОДЫ180ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ190СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ192СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ2275ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыНесмотря на возросшие диагностические возможности и совершенствованиеметодов лечения, рак легкого (РЛ) остается острейшей проблемой современнойонкологии. Ежегодно в мире регистрируется более 1,3 миллиона случаев РЛ, чтосоставляет 12 % от всех злокачественных новообразований (18 % всех смертей отрака и 2,2 % общей смертности) [70, 123].В России ежегодно выявляют около 60 000 новых случаев РЛ, при этом впервый год после установления диагноза от этого заболевания умирает более 54% больных (24 % от всех злокачественных опухолей) [39, 45].В настоящее время общепризнанным методом лечения немелкоклеточногорака легкого (НМКРЛ) I-II стадии является хирургическая резекция, но этот методне всегда возможно применить [15, 30, 107].

По данным ряда мета-анализов, в которых были оценены результаты радикальных операций при НМКРЛ, показано,что при I стадии выживаемость более 5 лет составляет 61,4 % больных, при II стадии – 43,5 %, при III стадии – 19,6 % больных [3, 120].Хирургическая резекция РЛ сопряжена с высоким риском и не показана приснижении функциональных резервов основных систем жизнеобеспечения вследствие тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, особенно у пациентов старших возрастных групп с характерным для нихсиндромом полиморбидности [46].Между тем у большей части больных, признанных неоперабельными, возможно консервативное специальное лечение, одним из основных методов которого является лучевая терапия (ЛТ).

Однако результаты лучевого воздействия прирежиме стандартного фракционирования (РОД = 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД = 60Гр) уступают по эффективности хирургическому лечению. После применения такого режима ЛТ однолетняя выживаемость больных HMКPJI составляет 36–45 %.6В последние годы внимание клиницистов привлекает режим стереотаксического конформного облучения, который позволяет повысить пятилетнюю выживаемость на 6–16 % и среднюю продолжительность жизни на 8,7–10,2 мес. [70].Большинство пациентов погибают вследствие локорегионарного прогрессирования, что указывает на необходимость усиления радиационного воздействия напервичную опухоль и зоны регионарного метастазирования [155].Ограниченная способность стандартных методов ЛТ осуществлять локальный контроль во многом обусловлена невысокой радиочувствительностью самойопухоли, экскурсией легкого при акте дыхания, отсутствием достижения точностиукладки, необходимости регулярной воспроизводимости лечения [157, 284].Наряду со стандартным режимом фракционирования применяют дозыукрупненных (3–5 Гр) и крупных (более 6 Гр) фракций, в режимах ежедневногооблучения, с интервалом 48 ч и более, а также при динамическом фракционировании дозы, когда подведение укрупненных фракций сочетают с последовательным применением более мелкого фракционирования [273].В последние годы внимание клиницистов привлекает режим стереотаксического конформного облучения который позволяет повысить эффективность лечения за счет подведения более высоких изоэффективных суммарных очаговых доз(СОД) без усиления реакций нормальных тканей на облучение и, что не маловажно, сокращения общего времени лечения [51, 283, 160].Ряд исследователей отмечают целесообразность использования стереотаксической радиохирургии (СТРХ) (РОД = 15–20 Гр, 3 фракции, СОД = 45–60 Гр) ирадиотерапии (СТРТ) (РОД = 2–4 Гр, ежедневно до СОД = 70–74 Гр) при НМКРЛ[122, 155, 273].

Локальный контроль над опухолью при использовании методикиСТРХ достигается в 72,2 % случаев, а двухлетняя выживаемость составляет 87 %[109, 173, 187, 243].При использовании ЛТ опухолей грудной клетки большое значение имеетвеличина суммарной лучевой нагрузки на уже скомпрометированную сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистую систему и общий объем ткани сре-7достения (при наличии дополнительных зон облучения), подвергающейся облучению [34, 42, 253].Осложнения связаны с развитием раннего лучевого эндоваскулита, перикардита, а впоследствии с формированием лучевого фиброза, нарушениями ритмасердца, а также развитием острого коронарного синдрома [17, 19, 34, 264].По результатам научных исследований получены данные, свидетельствующие о том, что проведение курса СТРТ существенно снижает нагрузку на органысредостения и миокард [42, 293].

При этом непосредственные и отдаленные результаты лечения демонстрируют преимущество как в суммарной дозе облучения,так и меньшей частоте встречаемости лучевых осложнений, в том числе в средостении [4, 36].В настоящее время сведения относительно методологии стереотаксическойЛТ при НМКРЛ носят разрозненный характер. До сих пор не разработан четкийпротокол ЛТ и оптимальные режимы стереотаксического лучевого воздействия убольных I-II стадии РЛ, не достаточно полно изучены ближайшие и отдаленныерезультаты данного подхода лучевого лечения у категории больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, что определило цель и задачи исследования.Цель исследованияРазработать и обосновать рациональное применение стереотаксической радиотерапии у больных раком легкого I-II стадии с сопутствующей сердечнососудистой патологией с целью повышения эффективности лечения.Задачи исследования1.

Изучить исходный клинико-функциональный статус пациентов с НМКРЛI-II стадии и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией для обоснованияпоказаний к лучевой терапии в режиме стереотаксического облучения.82. Оценить динамику клинико-функционального состояния больныхНМКРЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в группах при использовании различных методик: стереотаксической радиотерапии, стандартнойлучевой терапии – в ранние сроки наблюдения.3. Проанализировать частоту и характер лучевых реакций и осложнений прииспользовании различных методик лучевой терапии (стереотаксической радиотерапии, стандартной лучевой терапии) у данной категории больных.4.

Разработать и обосновать дифференцированный подход к выбору оптимального режима стереотаксической лучевой терапии НМКРЛ I-II стадии в зависимости от клинической тяжести основной и сопутствующей патологии у даннойкатегории пациентов.5. Разработать протокол проведения стереотаксической радиотерапии, атакже тактику ведения пациентов после курса лучевой терапии НМКРЛ.6. Оценить эффективность метода активного контроля экскурсии легкого вобеспечении точности укладки и воспроизведения, снижения локорегионарногопрогрессирования при проведении стереотаксического облучения легкого у включенных в исследование больных.7. Сравнить отдаленные результаты использования различных методик лучевого лечения у данной категории больных.Научная новизнаРазработаны новые методические подходы, тактико-технические и клинические аспекты и обоснована клиническая эффективность нового перспективногонаправления в лучевом лечении неоперабельного рака легкого (стереотаксическойрадиотерапии) у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.Впервые разработан и внедрен тактический алгоритм для дифференцированного подхода к выбору метода стереотаксической радиотерапии при лечениибольных раком легкого с учетом тяжести сопутствующей сердечно-сосудистойпатологии и возраста больных.9Обоснованы клинические преимущества стереотаксической радиотерапии,обусловленные значительным сокращением сроков лечения, без увеличения частоты осложнений у больных с неоперабельным раком легкого с сопутствующейсердечно-сосудистой патологией.Уточнены и проанализированы непосредственные и отдаленные результатылучевого лечения в режимах стереотаксической радиотерапии и стандартной лучевой терапии больных немелкоклеточным раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.Практическая значимостьВнедрение в клинику стереотаксической методики лучевой терапии позволило оптимизировать лучевое лечение и снизить частоту локорегионарного прогрессирования у больных раком легкого.