Автореферат (Особенности клиники, диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной системы во время беременности)

На правах рукописиУСПЕНСКАЯ ЮЛИЯ БОРИСОВНАОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ ВО ВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ14.01.28 - Гастроэнтерология.14.01.01 - Акушерство и гинекология.АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2019Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации (Сеченовский университет).Научные консультанты:доктор медицинских наук, профессордоктор медицинских наук профессорШептулин Аркадий АлександровичКузнецова Ирина ВсеволодовнаОфициальные оппоненты:Максимов Валерий Алексеевич – заслуженный деятель РФ, заслуженный врачРФ,доктормедицинскаямедицинскихакадемиянаук,профессор,непрерывногоФГБОУДПОпрофессионального«Российскаяобразования»Минздрава России, кафедра диетологии и нутрициологии, профессор кафедрыМинушкин Олег Николаевич – доктор медицинских наук, профессор ФГБУДПО "Центральная государственная медицинская академия" Управления деламиПрезидента РФ, кафедра гастроэнтерологии, заведующий кафедройКулешов Виталий Михайлович – заслуженный врач РФ, доктор медицинскихнаук, профессор ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинскийуниверситет» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, профессоркафедрыВедущая организация: ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет им.

А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится «____»_______2019года в ____ часов назаседании диссертационного совета Д.208.040.10 на базе ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) поадресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый МГМУимени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу:119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте www.sechenov.ruАвтореферат разослан «___»____________2019 годаУченый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наук, доцентЧебышева Светлана Николаевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыЗаболевания органов пищеварения стабильно занимают одно из ведущихмест в структуре заболеваемости населения во всем мире, в том числе за счетпатологии органов гепатобилиарной системы.

За последние 5 лет в РФ общаязаболеваемость болезнями печени возросла с 55,5 на 100 тыс. населения в 2010 гдо 63,0 на 100 тыс. населения в 2014 г. Та же неблагоприятная тенденциянаблюдается и в отношении заболеваний органов билиарной системы: если в 2010г. показатели заболеваемости составили 260,4 на 100 тыс. населения, то в 2014 г– 266,6 на 100 тыс.

населения (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава РФ, 2012, 2015).При этом обращает на себя внимание расширение возрастных границвозникновения заболеваний органов гепатобилиарной системы в сторону болеемолодого возраста [Беляева Ю.Н., 2013].Хорошо известно, что для рядазаболеваний гепатобилиарной системы(желчнокаменная болезнь [ЖКБ]) женский пол является одним из факторов риска[Лоранская И.Д., 2011; Niv Y., 2011], а некоторые заболевания печени являютсяспецифичными только для периода беременности, например, внутрипеченочныйхолестаз беременных (ВХБ ) [Maier K.P., 2010].Предполагается, что определяющую роль в предрасположенности к этимзаболеваниям играют как эндогенные, так и экзогенные половые гормоны. Тем неменее, точные механизмы участия половых гормонов в патогенезе заболеванийпечени и желчевыводящих путей до конца не определены.В свою очередь, заболевания печени, ассоциированные с беременностьюсопровождаются высокой частотой перинатальных осложнений [Игнатова Т.М.,2007].

Неспецифичность симптомов заболеваний печени и ограниченностьдиагностических возможностей у беременных создают сложности в выявлении идифференциальной диагностике этих нарушений,недостаточно изученыособенности течения хронических заболеваний печени во время беременности,3неизвестны предикторы акушерских осложненийи до конца не определенатактика безопасного и эффективного лечения.ЖКБ у женщин развивается практически в 2 раза чаще, чем у мужчин, и этазакономерностьпрослеживается,начинаясподростковоговозраста,напротяжении всего детородного периода [Иванченкова Р.А., 2006; Gossard A.,2011].ВероятностьразвитияЖКБкоррелируетсчастотойичисломбеременностей и родов, что свидетельствует в пользу участия гормональныхфакторов в патогенезе заболевания [Lindseth G., 2004; Thijs C., 1993].Распространенность во время беременности предкаменной начальной стадииЖКБ - билиарного сладжа (БС) - достигает 30% [Honore L.H., 1980; Thijs C.,1993].

Частота выявления конкрементов желчного пузыря после родов в 12 развыше, чем у нерожавших женщин того же возраста [Ko C.W., 2005; Valdivieso V.,1993]. Вместе с тем в настоящее время не существует рекомендаций попредотвращению развития ЖКБ и БС во время беременности в связи сосложившимся представлении об их транзиторности при возникновении de novo вэтот период [de Bari O., 2014].Дополнительным фактором, способствующимразвитию ЖКБ, являетсяприем препаратов женских половых гормонов [Шерлок Ш., 2002; ПрилепскаяВ.Н., 2011; Серов В.Н., 2011; Сидельникова В.М., 2000]. Однако исследований,посвященных влиянию применения препаратов женских половых гормонов наразвитие заболеваний желчного пузыря во время беременности, не проводилось.В связи с этим возникла необходимость определения групп риска развитиязаболеваний гепатобилиарной системы во время беременности и разработки мерпрофилактики и их лечения в этот период.

Все вышеизложенное послужилооснованием для проведения данного исследования.Цель исследования:Изучить особенностиклиники идиагностикинаиболее частыхнеинфекционных заболеваний гепатобилиарной системы во время беременности(внутрипеченочного холестаза беременных и билиарного сладжа) - и разработатьдифференцированный подход к их лечению и профилактике.4Задачи исследования:1. Выделить факторы риска возникновения внутрипеченочного холестазабеременных и билиарного сладжа во время беременности.2.Изучитьособенностиклиническойкартиныитечениявнутрипеченочного холестаза беременных и билиарного сладжа во времябеременности.3.Разработатьалгоритмдиагностикивнутрипеченочногохолестазабеременных и билиарного сладжа во время беременности.4.

Определить частоту и факторы риска перинатальных осложнений упациенток с внутрипеченочным холестазом беременных.5. Разработать дифференцированный подход к лечению и профилактикевнутрипеченочного холестаза беременных и билиарного сладжа во времябеременности.Научная новизнаВпервые показано, что помимо клинически манифестной формы ВХБсуществует бессимптомная форма данного заболевания.Выявлены факторы, способствующие развитию ВХБ и возникновениюбилиарного сладжа во время беременности.Обоснована значимость определения сывороточных желчных кислот вдиагностике и контроле эффективности лечения манифестных и бессимптомныхформ ВХБ.Определеныфакторы риска возникновения поздних гестационныхосложнений у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременныхиразработаны модели оценки прогноза их развития.Выявлены нарушения механизмов антиоксидантной защиты и показано ихвлияние на возникновение неблагоприятных исходов беременности у пациенток сВХБ.Определенарольиспользованияпрограммвспомогательныхрепродуктивных технологий (ВРТ) и применения препаратов половых гормонов5во время беременностив развитии, течении билиарного сладжа и ВХБ иформировании гестационных осложнений.Установлены прогностические факторы недостаточной эффективностилечения билиарного сладжа препаратами урсодеоксихолевой кислоты.Практическая значимостьРезультаты проведенного исследования обосновывают необходимостьпроведения скрининга беременных женщин на наличие бессимптомных формВХБ с определением сывороточных желчных кислот, что позволит своевременнопредотвращать развитие поздних акушерских осложнений у пациенток ссубклиническим течением ВХБ.Своевременное выявление у пациенток с ВХБ факторов, повышающих рискразвития гестационных осложнений будет способствовать оптимизации веденияэтих больных и улучшению перинатальных исходов.Раннее обнаружение у беременных факторов риска развития БС ипоследующее дифференцированное лечениепозволитуменьшить частотувозникновения ЖКБ, снизить затраты на лечение и улучшать качество здоровьяженщин.Использованиеразработанныхмоделейоценкипрогнозаразвитияосложнений беременности у пациенток с ВХБ и оценки успешности лечения БСво время беременности даст возможность предотвратить развитие перинатальныхосложнений и улучшить эффективность терапии БС.Внедрение результатов работы в практикуОсновные положения диссертационной работы нашли практическоеприменение в клинике акушерства и гинекологии им.

В.Ф. Снегирева ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). Результаты исследованияиспользуются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет).6Основные положения, выносимые на защиту1. Наличие лабораторных признаков внутрипеченочного холестаза убеременных женщин, не имеющих клинических проявлений ВХБ (или кожногозуда), а также сходная частота развития акушерских осложнений в этой группе иубеременных с клинически манифестными формами ВХБуказываютнавозможность существования его бессимптомных форм.2.

Использование препаратов половых гормонов и программ ВРТ длянаступления беременности способствует ранней манифестации ВХБ, большейвыраженности кожного зуда при его симптоматических формах, более высокойчастоте рецидивирования заболевания на фоне лечения урсодеоксихолевойкислотой (УДХК) и большей частоте поздних акушерских осложнений.3. Изменение уровня желчных кислот в сыворотке крови на фоне леченияманифестных форм ВХБ препаратами УДХК коррелирует с уменьшениемвыраженности кожного зуда и не взаимосвязано с динамикой другихлабораторныхпоказателейфункциипечени(вчастности,активностьютрансаминаз), что указывает на информативность определения уровня ЖК дляконтроля эффективности терапии ВХБ.4.