50952 (Яновский и его вклад в развитие кардиологии)

В середине XIX века началось бурное развитие отечественной клиники внутренних болезней. Этот период характеризуется многими достижениями в разработке семиотики и диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Так, еще во 2-й половине 1830-х гг. московский терапевт Г. И. Сокольский одновременно с профессором кафедры внутренней медицины парижской больницы Шарите Ж. Б. Буйо и независимо от него описал поражение сердца при суставном ревматизме как закономерное явление, охарактеризовал клинико-анатомические формы ревмокардита и тем самым способствовал формированию современного учения о ревматизме как системном заболевании. Г. А. Захарьину принадлежит яркое описание клинической картины сифилиса сердца; с именами С. П. Боткина и А. А. Остроумова связано формирование функционального направления в изучении заболеваний сердца и сосудов. Петербургский терапевт В. М. Керниг вслед за С. П. Боткиным описал шум трения перикарда у больного грудной жабой вследствие коронарного тромбоза, при котором «очаг размягчения достигает до перикарда». Московский терапевт и патолог А. Б. Фохт в опытах с эмболией венечных артерий изучал возникающие анатомо-физиологические нарушения в сердце (1901); его можно считать одним из зачинателей экспериментальной кардиологии. Представитель казанской терапевтической школы А. Н. Казем-Бек в 1896 г. описал шум на верхушке сердца и несоответствие между усиленной пульсацией в этой области и малым пульсом на лучевой артерии как диагностические признаки аневризмы левого желудочка. Основатель оригинальной школы терапевтов в Киеве В. П. Образцов вместе со своим учеником Н. Д. Стражеско в докладе на I съезде российских терапевтов (1909) привел подробно разработанные диагностические критерии коронарного тромбоза; эта работа вышла на русском и немецком языках в 1910 г., а в 1912 г. было опубликовано аналогичное клиническое исследование американского терапевта Дж. Б. Херрика, которого считают одним из основоположников современного учения об инфаркте миокарда. К этому же времени относятся классические электрофизиологические исследования А. Ф. Самойлова и клинико-экспериментальные наблюдения В. Ф. Зеленина (1910, 1911), заложившие основы клинической электрокардиографии в России. Можно отметить также описание учеником С. П. Боткина В. Н. Сиротининым симптома поражения аорты при атеросклерозе или сифилисе (систолический шум, выслушиваемый в положении больного с закинутыми за голову руками). Другому ученику С. П. Боткина М. В. Яновскому и его школе клиническая медицина обязана тщательной разработкой проблемы периферического кровообращения.

Михаил Владимирович Яновский (29.10.1854 — 04.10.1927) родился в Миргородском уезде Полтавской губернии, в семье священника. В 1873 г. окончил духовную семинарию в Полтаве, в 1877 г. — естественный факультет

Петербургского университета и в 1880 г. — Медико-хирургическую академию. Среди его учителей в университете были Д. И. Менделеев и И. М. Сеченов, в академии — С. П. Боткин, А. П. Доброславин, И. П. Мержеевский, Н. В. Склифосовский. В 1884 г. защитил диссертацию «О влиянии масляной кислоты на почки и об угнетающем ее действии на нервную систему», выполненную в академической терапевтической клинике под руководством С. П. Боткина. С 1885 г. он — ассистент этой клиники и в 1889 - 1890 гг. руководил клиникой в связи с болезнью и смертью С. П. Боткина. Почти 30 лет (1896 — 1925) М. В. Яновский был профессором кафедры диагностики и общей терапии; в 1911 г. он утвержден в звании академика Военно-медицинской академии. Последние годы жизни провел в Кисловодске, консультировал в санаториях и курортной поликлинике. Умер от инфаркта миокарда (в течение 10 лет страдал стенокардией). Семьи не имел. Незадолго до смерти сказал одному из учеников: «Всю жизнь я провел у постели больного, среди книг и журналов, и если бы мне пришлось начинать жизнь снова, я бы прожил её так же, как и эту.

Что обращает на себя внимание, что угадывается за скупыми строчками справочно-биографической информации? Время, перевернув страницу истории, освобождает людскую память от подробностей. Современного читателя может поэтому удивить крутой поворот в карьере - вместо рясы халат врача. Но для прошлого отечественной медицины это как раз и есть если не правило, то в равной мере и не редкость: от духовных семинарий поворачивали на дорогу медицины М. Я. Мудров, современники М. В. Яновского — И. П. Павлов, А. А. Остроумов и В. П. Образцов, позднее — Н. Н. Бурденко, А. А. Ухтомский и многие другие ученые, ставшие гордостью отечественной науки.

Примечательнее следующий этап пути: Яновский был принят на III курс академии как кандидат естественных наук. Впрочем, и здесь нет ничего парадоксального. Так, И. М. Сеченов поступил на медицинский факультет Московского университета, будучи инженером-сапером, а С. П. Боткин подал заявление на тот же факультет потому, что был прекращен прием на математический. В обстановке общественного подъема в России второй половины XIX в. наблюдался устойчивый интерес молодежи, притом духовно развитой ее части, лучших умов, к естествознанию во всей широте его спектра. «...не пробудись наше общество вообще к новой кипучей деятельности, может быть, Менделеев и Ценковский скоротали бы свой век учителями в Симферополе и Ярославле, правовед Ковалевский был бы прокурором, юнкер Бекетов — эскадронным командиром, а сапер Сеченов рыл бы траншеи по всем правилам своего искусства".

Следовательно, интерес к естественным наукам, подход к медицине как ветви естествознания, столь очевидные у М. В. Яновского-ученого, были в духе времени. широкая естественнонаучная подготовка — чрезвычайно существенный факт его биографии, важное слагаемое успеха его дальнейшей научной деятельности. Второй важный факт: клиническое образование, полученное в школе С. П. Боткина. Он был не просто последним по времени ассистентом и одним из составителей курса лекций великого клинициста; он «настолько проникся образом мышления своего руководителя, что записанные им клинические лекции С. П. Боткина (1883 - 1888) представляют собой не сухую стенографическую запись и не вольную передачу сказанного, а живое и проникновенное изложение речи и творческой мысли замечательного учителя". В клинике он выполнял, по воспоминаниям Н. Я. Чистовича, функции "посредника" между профессором, перегруженным разнообразными обязанностями, и молодыми сотрудниками.

В 1896 г. умер Ю. Т. Чудновский, ученик С. П. Боткина, профессор кафедры диагностики и общей терапии. Конкурсная комиссия академии при выборах нового профессора отдала предпочтение М. В. Яновскому, отметив "основательное знакомство его с методами научного исследования и способность к самостоятельному научному развитию и мышлению". В связи с выборами И. П. Павлов сказал: "В этом отношении положение М. В. Яновского среди его сокандидатов является выдающимся; почти все научные работы Яновского вышли из его собственной головы и проведены вполне самостоятельно. Это не исследования, сделанные по разным лабораториям на чужие темы и под руководством хозяев лабораторий". Можно констатировать, что с первых самостоятельных шагов в науке творческая индивидуальность будущего основателя собственной клинической школы не вызывала сомнений.

Какими принципиальными идеями, новыми концепциями, методами обязана современная кардиология М. В. Яновскому? Прежде всего ему "принадлежит заслуга привлечения внимания к значению периферии, т. е. сосудов, в патогенезе общих нарушений кровообращения..." (Г. Ф. Ланг). Проблеме периферического кровообращения посвящены все статьи, с которыми М. В. Яновский выступил после 1901 г., т. е. почти с начала его профессорской деятельности. В начале XX в. именно его клиника сыграла ведущую в отечественной медицине роль в разработке бескровных методов изучения гемодинамики. Под руководством М. В. Яновского П. И. Цыпляев сконструировал прибор для бескровного измерения венозного давления (1903) с использованием резинового пелота и водяного манометра; в дальнейшем прибор был усовершенствован другими учениками Яновского — Н. А. Куршаковым и П. И. Егоровым. В диссертации сотрудника клиники Б. К. Персиянинова "Клинические наблюдения над соотношением между стазом и венозным давлением" (1912) показано, что при увеличении препятствия для тока венозной крови возрастает и венозное давление, подчеркнута роль венозного давления как фактора гемодинамики, в частности при застойных явлениях, и отмечено: "Желательно, чтобы вены не оставались пасынком в науке, как до сих пор, а наравне с общей сосудистой системой служили предметом изучения...".

В 1907 г. в «Известиях ВМА» опубликована статья М. В. Яновского и А. И. Игнатовского "Клинический способ определения скорости кровообращения". Авторы предложили оригинальную модель плетизмографа, основанную на принципе измерения прироста объема конечности при временном прекращении венозного оттока. Этот принцип получил широкое распространение, в связи с чем Н. А. Куршаков и Л. П. Прессман отмечают, что «иностранные авторы, использовавшие принцип плетизмографа Яновского—Игнатовского в целях измерения скорости кровотока для разных участков верхних и нижних конечностей, не упоминают имен его авторов, а цитируют Хьюлет и ван Звалювенбурга, которые опубликовали конструкцию плетизмографа, представляющего собой точную копию аппарата Яновского—Игнатовского, 3 года спустя (1910)". Прибор был усовершенствован учеником М. В. Яновского К. В. Луниным (1912). Принципиальная основа модели была использована в исследованиях школы Г. Ф. Ланга. В дальнейшем тот же принцип применен в таких методиках, как венозная окклюзионная плетизмография конечностей (Hess, 1954), пальцевая плетизмография (Вотчал Б. Е., Жмуркин В. П., 1970), ангиотензиотонография (Аринчин Н. И., 1961), сегментарная окклюзионная плетизмография, по И. М. Каевицеру, и т. д.

Клинике М. В. Яновского отечественная медицина обязана и таким выдающимся приоритетом, как открытие звукового метода определения артериального давления. Ртутный манометр для прямого измерения артериального давления у животного был применен Ж. Пуазейлем ещё в 1828 г. Однако только в конце XIX в., когда С. Рива-Роччи изобрел манжетный сфигмоманометр (1896), метод стал проникать в клинику. Были предложены различные способы бескровного определения артериального давления; наибольшее распространение получил аускультативный, по Короткову. Хирург Н. С. Коротков, выполнявший в Военно-медицинской академии экспериментальную работу по коллатеральному кровообращению, выслушал с помощью фонендоскопа звуковую гамму над периферическими артериями при их сдавлении. Значение этих наблюдений не было ему ясно, и он обратился к М. В. Яновскому. Сразу же оценив перспективу практического применения открытия, М. В. Яновский придал целенаправленный характер дальнейшим исследованиям Н. С. Короткова, а также Д. О. Крылова, Г. Ф. Ланга и других сотрудников клиники (1905 — 1908 и далее). Это и позволило разработать современный метод измерения артериального давления. Сделанное Н. С. Коротковым в 1905 г. открытие было, таким образом, "случайным" (правда, и открытие самого способа аускультации Лаэннеком произошло не без помощи случая), осмысление фактов и теоретическое обоснование метода — заслуга М. В. Яновского. Звуковой способ определения артериального давления предлагали поэтому называть методом Короткова—Яновского. М. В. Яновскому принадлежит, в частности, и объяснение феномена «бесконечного тона» как проявления сниженного тонуса артериальной стенки при различных патологических состояниях.

Итак, научной деятельности М. В. Яновского и его сотрудников присущ постоянный поиск новых путей в методических подходах к решаемой задаче. Но этот поиск не шел в ущерб главному — комплексности исследования. Изучение роли сосудистого звена в кровообращении в условиях нормы и патологии проводилось с использованием следующих методов: сочетанного определения давления в плечевой артерии звуковым, осцилляторным (предложен еще Ж. Мареем в 1876 г., введен в клинику Д. Эрлангером в 1904 г. в США) и пальпаторным (по Рива-Роччи) способами; давления в лучевой артерии с помощью аппарата Потена; в пальцевых артериях — по методу Гертнера (1899). Изучались также капиллярное и венозное давление, скорость кровотока, изменения функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы под влиянием сердечных гликозидов, кофеина, нитроглицерина, амилнитрита и других лекарственных веществ. Исследования фармакологического профиля (в контакте с лабораторией Н. П. Кравкова — одного из основоположников отечественной фармакологии) продолжали начатое в клинике С. П. Боткина направление, которое можно рассматривать как прообраз современной клинической фармакологии.

Функциональное направление сказывалось и в постановке задач, и в клинико-экспериментальном подходе к их решению, и в трактовке полученных данных. Так, именно М. В. Яновскому удалось объяснить феномен повышения артериального давления при недостаточности кровообращения (так называемая застойная гипертония) не на основе представлений о ретроградном застое, по Г. Сали, и не как следствие накопления в крови углекислоты, а рефлекторными реакциями сосудов, обусловленными повышенной сосудистой возбудимостью (тот же подход, но уже применительно к проблеме артериальной гипертензии в целом, привел его ученика Г. Ф. Ланга к неврогенной концепции гипертонической болезни). Накопленный клиникой материал, характеризующий динамику кровяного давления и сосудистого тонуса в различных участках сосудистой системы, получил теоретическое обобщение в концепции "периферического сердца", выдвинутой М. В. Яновским.

Отправным пунктом для этой теории послужили высказывания С. П. Боткина о большой аналогии между иннервацией сосудов и иннервацией сердца и о том, что дисгармония в деятельности различных отделов, обеспечивающих кровообращение, может быть причиной расстройства компенсации при заболеваниях сердца. С. П. Боткин считал вероятными ритмические изменения сосудистого тонуса, обусловленные "именно попеременной ритмической деятельностью сосудодвигательных и сосудоугнетающих нервных аппаратов". Речь идет лишь о допускаемой возможности, о точке зрения великого клинициста; превращать ее в "учение о периферическом сердце" и "приоритет русской науки" (по Колотовой-Паевской) — занятие неблагодарное, хотя и свойственное авторам ряда историко-медицинских и особенно "юбилейных" работ.

Клинической платформой для разработки М. В. Яновским учения о периферическом сердце стали многочисленные наблюдения, которые не укладывались в рамки традиционных представлений о механизмах кровообращения. Согласно этим представлениям, "единственным двигателем крови является сердце, сосуды же, главным образом артерии, изменяя свой просвет, то увеличивают, то уменьшают кровоснабжение, смотря по потребностям той или другой области. Проще всего эта теория формулирована Henle; кровь двигается сердцем, сосуды ее только распределяют". Столь же классическая формулировка Ю. Конгейма гласит: при недостаточности кровообращения артериальное давление понижается, венозное — повышается. Но клиническая практика зачастую входила в противоречив с этими догмами. Упомянутую выше "застойную гипертонию", как и тяжелые расстройства кровообращения без каких-либо изменений в сердце при тщательной аутопсии, трудно было объяснить, исходя из общепринятой теории кровообращения. Сознавая это, многие клиницисты и обращали пристальный взгляд на сосудистое звено аппарата кровообращения, надеясь здесь найти ответ на те вопросы, которые не решались на основе традиционных представлений.